СТАВ
Визија за модерно, одржливо и праведно здравство (9)
Д-р спец. Наум Трпеноски
Еден од проблемите на македонското здравство е нејасната граница меѓу јавниот и приватниот здравствен сектор. Лекар вработен со полно работно време во јавна здравствена установа може дополнително да работи во приватна установа, а истовремено јавниот систем се соочува со недостиг од кадар, долги листи на чекање и недоволна искористеност на опремата во попладневните часови.
Во добро организиран систем ваквиот модел можеби може да функционира со строги правила за конфликт на интереси. Но Македонија е мала и релативно млада држава, со здравствен систем во кој механизмите на контрола сè уште не се доволно силни. Во такви услови можноста истиот лекар да работи и во јавниот и во приватниот сектор создава простор за конфликт на интереси и злоупотреби.
Особено е проблематична ситуацијата во која пациентот во јавната болница треба да чека со месеци, а кај истиот лекар во приватна установа може да добие услуга за неколку дена.
Затоа вреди да се размислува за поинаков принцип: Забрана за работа на лекарите од јавните здравствени установи во приватниот сектор, но широка слобода за дополнителна, добро платена работа во самиот јавен здравствен систем. Едноставно кажано: Забрана надвор – слобода внатре.
Лекарот треба да избере систем
Лекар вработен со полно работно време во јавна здравствена установа не би можел истовремено да дава здравствени услуги во приватна здравствена установа. Тоа не значи ограничување на приватното здравство. Секој лекар би имал право да избере дали својата професионална кариера ќе ја гради во јавниот или во приватниот сектор. Приватните установи би биле слободни да понудат подобри услови и да привлечат квалитетни лекари.
Но треба да исчезне моделот во кој јавниот систем го вработува лекарот, ја финансира неговата специјализација, му обезбедува голем број пациенти, клиничко искуство и професионално напредување, а приватната установа потоа го користи истиот кадар неколку попладниња неделно. Истовремено, забраната за работа кај приватници не смее да значи забрана лекарот дополнително да работи и добро да заработува. Напротив.
Прво редовната работа, потоа дополнителната
Јавните здравствени установи треба да добијат право да организираат дополнителни амбуланти, дијагностика, интервенции и оперативни програми надвор од редовното работно време. Но основниот услов мора да биде исполнување на редовната програма договорена со Фондот за здравствено осигурување.
Не смее да се создаде нова погрешна мотивација – претпладне да се работи помалку за пациентите попладне да бидат префрлени во дополнителната платена програма.
Затоа важи едноставно правило: Прво обврските кон пациентите на ФЗО, потоа дополнителната дејност. Редовниот обем на работа, листите на чекање и дополнителната активност треба да бидат електронски следени.
Пациентот има избор
Во јавната болница би постоеле две јасно одвоени можности. Во редовната програма, услугата ја финансира ФЗО, пациентот плаќа само законска партиципација доколку постои и се лекува според редовната листа и организацијата на установата. Во дополнителната програма, пациентот доброволно плаќа, добива термин надвор од редовната програма и може да избере конкретен лекар.
Овој модел во одредени елементи е близок до италијанскиот систем intramoenia, но треба да биде приспособен на македонските услови и дополнително заштитен од можните злоупотреби. Лекарот не смее да го условува или насочува пациентот од редовната кон сопствената дополнителна програма.
Парите и материјалите мора целосно да се одвојат
Ова е еден од најважните услови за функционирање на моделот. Македонскиот систем на задолжително здравствено осигурување се заснова на принципот на солидарност. Средствата и материјалите набавени за пациентите на ФЗО мора да останат наменети за тие пациенти.
Ако болницата за редовната програма набавила интраокуларни леќи, колкови, стентови, протези, лекови или друг медицински материјал, тие не смеат да се користат за пациентите од дополнителната дејност.
Ако, на пример, ФЗО договорил одредена квота операции на катаракта и за неа се обезбедени интраокуларни леќи, тие леќи ѝ припаѓаат на редовната програма.
Дополнителната дејност мора да има сопствена набавка и сопствена евиденција. Секој имплант и позначаен медицински материјал треба да има целосна следливост: од кој извор е набавен, од која програма е платен и кај кој пациент е употребен. Ниту еден материјал набавен со средства на ФЗО за редовните пациенти не смее да биде потрошен за дополнителната дејност.
Дополнителната услуга мора да ја плати својата реална цена
Ова води кон уште еден важен принцип. Дополнителната операција не се состои само од имплантот и хонорарот на хирургот. Кај една операција на катаракта, на пример, постојат трошоци за интраокуларна леќа, вискоеластик, касета и друг потрошен материјал, лекови, стерилизација, операциона сала, микроскоп, фако-машина, сервисирање, амортизација, електрична енергија, администрација и многу други трошоци.
Постојат и луѓе што не се наоѓаат непосредно покрај операционата маса, но без нив операцијата не може да се реализира. Фармацевтот треба да ги планира, набави, прими, евидентира и издаде леќите, протезите и лековите. Стерилизацијата треба да ги обработи инструментите. Администрацијата го закажува и евидентира пациентот.
Хигиенската и техничката служба овозможуваат безбедно функционирање на просторот и опремата.
Затоа дополнителната дејност не смее да биде „дополнителен бизнис на лекарите во државната болница“. Тоа е дополнителна дејност на целата здравствена установа.
Секој што учествува треба да биде платен
Од приходите од дополнителната дејност треба да се обезбеди надоместок за сите што реално учествуваат во нејзиното извршување. Тоа ги опфаќа лекарите и непосредниот медицински тим, но и фармацевтската служба, стерилизацијата, администрацијата, техничката служба, хигиената и другите вработени чија работа е потребна за реализација на програмата.
Не мора секој поединечен трошок да се пресметува за секоја операција. Може да постои фонд за вработените вклучени во дополнителната дејност, а распределбата да се врши според јасни и однапред познати критериуми. Важно е целиот колектив да разбере дека дополнителната дејност создава корист и за установата и за луѓето што ја овозможуваат.
А што кога ќе настане компликација?
Токму тука едноставната процентуална распределба на приходот покажува сериозна слабост. Една операција на катаракта може да помине со стандардно количество материјал. Но при компликација може да бидат потребни витректом, дополнителен вискоеластик, дополнителни инструменти, друг тип интраокуларна леќа, дополнителни лекови, подолго време во операционата сала, повторна интервенција или повеќедневна хоспитализација.
Слично е и кај ортопедијата, кардиологијата и другите области. Ако лекарот и другите учесници автоматски добиваат процент од наплатената цена, а болницата ги плаќа сите дополнителни трошоци, може да се случи установата да работи со загуба додека поединците остваруваат дополнителен приход.
Тоа не е одржлив систем. Затоа основниот финансиски принцип треба да биде: Прво се покрива целокупниот трошок на дополнителната дејност. Само позитивниот финансиски резултат може дополнително да се распределува.
Надоместокот за труд и добивката не се иста работа
Од друга страна, не би било правилно лекарот или медицинската сестра да останат без надоместок само затоа што кај пациентот настанала медицинска компликација. Тоа би создало опасна мотивација да се избегнуваат ризични пациенти. Затоа треба да постојат две компоненти.
Првата е надоместок за дополнителниот труд. Секој што работел надвор од редовното работно време треба да биде соодветно платен. Втората е стимулација од позитивниот резултат. Таа се исплаќа само ако, по покривањето на сите трошоци, дополнителната програма остварила позитивен финансиски резултат.
Резултатот треба да се пресметува на ниво на програма
Не треба секоја поединечна операција да се третира како посебен профитен центар. Многу поправедно е финансискиот резултат да се пресметува месечно или квартално за целата дополнителна програма – на пример програмата за катаракта, ортопедски операции или интервентна кардиологија. Неколку поскапи случаи или компликации тогаш се апсорбираат во вкупниот резултат на програмата.
Дополнително може да се формира и резервен фонд за ризик, од кој ќе се покриваат компликации, повторни операции, продолжени хоспитализации и други непредвидени трошоци. Средствата на ФЗО наменети за редовната програма не смеат да се користат за покривање на загубите на дополнителната дејност.
Дополнителниот пациент не смее да биде субвенциониран од редовниот пациент
Ова е и прашање на солидарност и прашање на праведност. Не е прифатливо пациентот што дополнително плаќа да добие поевтина операција затоа што дел од неговата реална цена веќе платиле ФЗО, државниот буџет или редовните пациенти. Затоа цената на дополнителната услуга треба да се формира според целосната економска цена. Тоа значи: директни материјални трошоци + труд + инфраструктура + амортизација + одржување + администрација + ризик + разумен позитивен резултат за установата. Само така можеме да знаеме колку една здравствена услуга навистина чини.
И фер конкуренција со приватното здравство
Овој принцип решава уште еден голем проблем. Доколку една операција на катаракта во дополнителната дејност на јавна болница чини, на пример, 350 евра, ФЗО за истата процедура во редовната програма плаќа околу 450 евра, а приватната болница ја наплаќа околу 700 евра, оправдано е да се постави прашањето: Како е можно комерцијалната услуга во јавната болница реално да чини само 350 евра?
Доколку ниската цена е можна затоа што зградата, опремата, дел од платите, материјалите, одржувањето или други трошоци веќе се покриени од јавни средства, тогаш тоа не е реална пазарна цена. Тоа е субвенционирана цена. А јавна установа што врши дополнителна комерцијална дејност не треба со јавни средства да му создава нелојална конкуренција на приватниот здравствен сектор.
Затоа не треба законски да се изедначуваат цените на јавните и приватните установи. Треба да се воведе многу подобар принцип: Цената на дополнителната здравствена услуга во јавната установа не смее да биде пониска од нејзината целосна економска цена. Ако јавната болница навистина може поефикасно да изврши некоја процедура, таа може да биде поевтина од приватната. Но разликата мора да произлегува од ефикасноста, а не од скриена субвенција од ФЗО или државниот буџет. Така се создава фер конкуренција.
Дополнителна работа и во друга јавна болница
Забраната за работа во приватниот сектор не треба да значи дека лекарот е врзан само за една јавна установа. Ако во регионална болница недостига одреден специјалист, лекар од друг град треба да може дополнително да работи таму. Така дополнителната работа може да стане инструмент и за намалување на регионалните нееднаквости во здравството. Принципот е: Јавно → приватно: не. Јавно → јавно: да.
Максимални листи на чекање и електронска контрола
Целиот систем мора да биде електронски контролиран. Министерството за здравство и ФЗО треба да имаат увид во бројот на редовни и дополнителни пациенти, потрошените материјали, имплантите, приходите и трошоците. Истовремено треба да постојат максимално дозволени времиња на чекање за одредени процедури.
Не е прифатливо една болница да има голема листа на пациенти што чекаат преку ФЗО, а истовремено да развива голема платена попладневна програма за истата процедура. Редовниот пациент мора да остане приоритет.
Нов договор меѓу државата и лекарот
Овој модел не треба да се претставува како казна за лекарите. Напротив. Државата треба да му каже на лекарот: Работи повеќе. Прегледувај повеќе. Оперирај повеќе. Заработувај повеќе. Но прави го тоа транспарентно во системот во кој си вработен. На добриот и продуктивен лекар треба да му биде овозможено да заработува значително повеќе од основната плата. Но истовремено мора да постои јасна граница меѓу јавниот и приватниот интерес.
Четири столба на новиот модел
Целиот концепт може да се сведе на четири едноставни правила.
Прво – забрана надвор. Лекар вработен со полно работно време во јавна здравствена установа не работи дополнително во приватна здравствена установа.
Второ – слобода внатре. Му се овозможува широка и добро платена дополнителна работа во јавниот здравствен систем.
Трето – приоритет на солидарноста. Пациентите, средствата, материјалите и квотите на ФЗО секогаш имаат приоритет и мора да бидат строго одвоени од дополнителната дејност.
Четврто – целосна економска цена. Дополнителната дејност мора сама да ги покрива сите свои трошоци, ризици и компликации и не смее да биде субвенционирана од редовната програма.
Со тоа добиваме силен јавен сектор со подобро платени и мотивирани лекари, медицински сестри, фармацевти и други вработени, но и силен приватен сектор што работи со сопствен кадар и се натпреварува под фер услови.
Најважно, се менува погрешната економска мотивација. Јавниот лекар повеќе нема финансиски интерес јавната болница да биде слаба за приватната да биде силна. Неговиот професионален и финансиски интерес станува установата во која работи да биде силна, продуктивна и конкурентна.
Тоа е суштината: Силен јавен сектор. Силен приватен сектор. Јасна граница меѓу нив. Забрана надвор – слобода внатре.
(продолжува)
Авторот е специјалист по офталмологија, доктор на медицински науки и магистер по здравствен менаџмент
