Автор: спец. д-р Зорица Мартиноска Андонова
Длабоката венска тромбоза (ДВТ) е форма на венски тромбоемболизам (ВТЕ) при која доаѓа до формирање тромб во длабокиот венски систем. Најчесто се зафатени вените на долните екстремитети, но тромбоза може да се развие и во други венски региони.
Клиничкото значење на ДВТ произлегува пред сè од можноста тромбот да се откине и преку венскиот крвоток да стигне до белите дробови, предизвикувајќи белодробна емболија. Дополнително, кај дел од пациентите може да се развие и посттромботичен синдром, проследен со хронична болка, оток, чувство на тежина и кожни промени на зафатениот екстремитет.
И покрај напредокот во дијагностиката и терапијата, ДВТ останува важен предизвик во клиничката практика. Особено значење имаат идентификувањето на високоризичните пациенти и брзото започнување со соодветен третман.
Етиологија и фактори на ризик
Патогенезата на ДВТ традиционално се објаснува преку Вирхововата тријада, која ги опфаќа следниве елементи:
– венска стаза;
– оштетување на васкуларниот ендотел и
– хиперкоагулабилност на крвта.
Факторите на ризик можат да бидат привремени или постојани (перзистентни). Меѓу најзначајните фактори на ризик се:
– големи хируршки интервенции и траума;
– продолжена имобилизација;
– долготрајна хоспитализација;
– малигни заболувања;
– претходна ДВТ или белодробна емболија;
– бременост и пуерпериум;
– употреба на естрогенска терапија;
– наследни или стекнати тромбофилии;
– повозрасна животна доба;
– дебелина и
– некои хронични воспалителни и системски заболувања.
Особено висок ризик постои кога истовремено се присутни повеќе фактори. Затоа, во клиничката проценка е важно да се разгледа целокупниот профил на пациентот, а не само присуството на еден изолиран фактор на ризик.
Клиничка слика
Клиничките манифестации зависат од локализацијата и распространетоста на тромбозата. Најчестите симптоми и знаци се:
– едностран оток на долниот екстремитет;
– болка или чувство на напнатост, особено при одење или стоење;
– локална чувствителност;
– зголемена температура на кожата;
– еритем или промена на бојата на кожата;
– видливо нагласени површни вени.
Важно е да се нагласи дека клиничките знаци не се специфични за ДВТ. Слична симптоматологија може да се сретне кај мускулна повреда, целулит, лимфедем, руптура на Бекерова циста и други слични состојби.
Кај дел од пациентите ДВТ може да биде целосно асимптоматска. Оттука, отсуството на типични симптоми не ја исклучува дијагнозата кај пациент со висок ризик.
Дијагностички процедури
Дијагнозата на ДВТ се поставува преку интегрирање на клиничката проценка, лабораториските тестови и визуализациските методи.
- Проценка на клиничката веројатност
Во почетната проценка може да се користат валидирани клинички предиктивни модели, како Велсовиот скор за ДВТ. Целта е пациентите да се категоризираат според веројатноста за присуство на тромбоза.
Кај пациенти со ниска клиничка веројатност, определувањето на Д-димерите може да помогне во исклучувањето на ДВТ. Кај пациенти со повисока клиничка веројатност, визуализацијата на венскиот систем има поголемо дијагностичко значење.
- Д-димери
Д-димерите се производ на разградбата на вкрстено поврзаниот фибрин. Негативниот резултат кај соодветно селектирани пациенти може да помогне во исклучувањето на акутен ВТЕ.
Сепак, зголемената вредност на Д-димерите не е специфична за ДВТ. Покачување на овој маркер може да се сретне при инфекција, воспаление, малигнитет, бременост, траума, по хируршка интервенција или со напредувањето на возраста. Затоа, позитивниот резултат не треба самостојно да се интерпретира како доказ за ДВТ.
- Компресивна ултрасонографија
Компресивната ултрасонографија е метод од прв избор за дијагностицирање на ДВТ на долните екстремитети. Некомпресибилноста на вената при примена на притисок со ултразвучната сонда е важен дијагностички знак за присуство на тромб.
Во зависност од клиничката состојба и достапноста, се применуваат различни протоколи на ултразвучно испитување, а кај нејасни или комплексни случаи може да биде потребна дополнителна дијагностичка евалуација.
Лекување
Главната цел на третманот е спречување на растот на тромбот, спречување на појавата на рекурентна тромбоза и белодробна емболија, како и намалување на долгорочните компликации.
Антикоагулантна терапија
Антикоагулацијата претставува основа на терапијата кај повеќето пациенти со потврдена акутна ДВТ. Во современата клиничка практика се користат:
– директни орални антикоагуланси;
– нискомолекуларни хепарини;
– нефракциониран хепарин во специфични клинички ситуации;
– антагонисти на витамин К кај одредени пациенти.
Изборот на лекот треба да биде индивидуализиран, а предвид треба да се земат бубрежната функција, ризикот од крвавење, коморбидитетите, интеракциите со други лекови, присуството на малигно заболување и другите клинички карактеристики.
Посебни клинички ситуации
Терапевтскиот пристап може значително да се разликува во зависност од клиничкиот контекст.
Кај пациенти со активен малигнитет, изборот на антикоагулант зависи од типот на карциномот, ризикот од гастроинтестинално или урогенитално крвавење и можните интеракции со антинеопластичната терапија.
Во текот на бременоста, изборот на антикоагулант е специфичен, бидејќи одредени лекови не се соодветни поради нивниот потенцијален ефект врз фетусот.
Кај пациенти со тешко бубрежно оштетување, терапијата исто така мора внимателно да се приспособи.
Кај хемодинамски стабилна ДВТ, системската тромболиза не е рутински третман. Кај селектирани пациенти со обемна илијачно-феморална тромбоза и висок ризик од тешки последици, интервенционалните методи може да се разгледаат во специјализирани услови.
Компликации
Најсериозната акутна компликација е белодробната емболија. Таа може да се манифестира со:
– ненадејна диспнеа;
– градна болка;
– тахикардија;
– хипоксемија;
– синкопа или хипотензија кај тешки случаи.
По акутната фаза, кај дел од пациентите може да се развие посттромботичен синдром, кој се карактеризира со хроничен оток, болка, тежина во екстремитетот и кожни промени, а во потешки случаи и со венски улцерации.
Превенција
Превенцијата на ДВТ е особено важна кај хоспитализирани и хируршки пациенти со зголемен ризик. Основните мерки вклучуваат:
- рана мобилизација;
- избегнување непотребна продолжена имобилизација;
- механичка тромбопрофилакса кај соодветно селектирани пациенти;
- фармаколошка тромбопрофилакса кога придобивката го надминува ризикот од крвавење;
- индивидуална проценка на ризикот кај секој пациент.
Кај долги патувања, особено кај лица со зголемен ризик, се препорачуваат мерки насочени кон избегнување продолжена неподвижност и одржување на мобилноста.
Заклучок
Длабоката венска тромбоза е честа и потенцијално сериозна васкуларна состојба што бара навремено препознавање и систематски дијагностички пристап. Клиничката проценка, определувањето на Д-димерите кај соодветно селектирани пациенти и компресивната ултрасонографија претставуваат клучни компоненти во поставувањето на дијагнозата.
Антикоагулантната терапија е основа на третманот, но изборот и времетраењето мора да се индивидуализираат според ризикот од рекурентна тромбоза и крвавење, како и според специфичните карактеристики на пациентот. Посебно внимание треба да се посвети на превенцијата кај пациентите со висок ризик.
