Визија за модерно, одржливо и праведно здравство (11)
Во Македонија цените на здравствените услуги што пациентите ги плаќаат од сопствен џеб во приватното здравство во голема мера се формираат слободно. На прв поглед, тоа изгледа како нормален пазарен принцип – секоја здравствена установа сама ја определува цената, а пациентот избира каде ќе се лекува.
Но здравството не е обичен пазар. Пациентот не купува телевизор или автомобил за кои може со недели да споредува цени и карактеристики. Кога му е потребна операција, дијагностичка процедура или друг медицински третман, тој често мора да донесе одлука брзо, а притоа тешко може да процени што навистина стои зад понудената цена.
Токму затоа целосно слободното формирање на цените може да создаде две спротивни крајности – и двете штетни. Таму каде што има голема конкуренција, цените може да се намалат до ниво што веќе нема економска логика. Од друга страна, таму каде што конкуренцијата е мала или пациентот нема реална алтернатива, цените може да бидат невообичаено високи. Прашањето затоа не е дали цените треба да бидат високи или ниски. Прашањето е дали треба да постојат правила според кои тие ќе се формираат.
Кога операција на катаракта чини 350 евра
Да земеме еден практичен пример. На нашиот здравствен пазар може да се сретне операција на катаракта понудена по цена од околу 350 евра. За пациентот тоа на прв поглед е одлична вест. Но оправдано е да се постави прашањето: што сè е пресметано во тие 350 евра? Во цената на една операција на катаракта не е само интраокуларната леќа. Тука се потрошниот медицински материјал, лековите, стерилизацијата, работата на хирургот, медицинските сестри и другиот персонал, користењето на операционата сала, фако-апаратот и операциониот микроскоп, сервисирањето и амортизацијата на скапата медицинска опрема, просторот, електричната енергија, администрацијата, постоперативната грижа и многу други директни и индиректни трошоци.
Ако сите тие трошоци се реално пресметани и некој може да ја обезбеди услугата за 350 евра – тоа е негово право и конкурентска предност. Но ако не се пресметани, тогаш ниската цена престанува да биде само прашање на пазарна конкуренција. Таа може да создаде нелојална предност во однос на установите што од сопствените приходи ги плаќаат сите реални трошоци на услугата. Токму тука е интересен хрватскиот модел.
Хрватска: постои најниска цена
Во Хрватска ова прашање не е оставено целосно на пазарот. Законот за лекарство ѝ дава јавно овластување на Хрватската лекарска комора да ја определува најниската цена на работата на приватните лекари. Законот исто така предвидува Комората да ги одобрува поединечните цени на лекарските услуги.
Ова не е само законска одредба што не се применува во практиката. Хрватската лекарска комора има официјален ценовник на здравствени услуги. При изработка на сопствениот ценовник, приватната практика или здравствената установа треба да внимава нејзините цени да не бидат пониски од цените во ценовникот на Комората, а ценовникот се доставува на заверка. Системот е активен и денес, а последните измени на ценовникот стапиле во сила и во јуни 2026 година.
Тоа не значи дека сите приватни болници мора да имаат иста цена. Една установа може одредена услуга да ја наплаќа 700 евра, друга 900, а трета 1.300 евра. Постои конкуренција, но постои и минимална граница под која здравствената услуга не треба да се обезвреднува. Тоа е еден начин да се спречат нереално ниски цени што долгорочно можат да ги нарушат и конкуренцијата и квалитетот. Но само минимална цена не го решава целиот проблем.
А кој го штити пациентот од превисока цена?
Постои и спротивна ситуација. Што ако во одреден град има само еден или два даватели на некоја здравствена услуга? Што ако станува збор за ретка процедура? Или пациентот, поради својата здравствена состојба, практично нема време да бара поевтина алтернатива? Во таква ситуација целосно слободната цена може да оди и во другата крајност. Затоа е интересен германскиот модел.
Германија има официјална Тарифа за лекарски услуги (Gebührenordnung für Ärzte – GOÄ), односно тарифен систем според кој се пресметуваат приватните лекарски услуги. За услугите постојат тарифни вредности и правила според кои се одредува конкретниот надомест. За голем дел од лекарските услуги, тарифата може да се движи од основната вредност до 3,5 пати од неа. Вообичаено, надоместот се движи до 2,3 пати од основната тарифа. За да се надмине тоа во рамките на редовниот тарифен систем, мора да постои оправдување – на пример поголема сложеност на интервенцијата, повеќе потребно време или посебни околности на случајот. За одредени категории услуги важат и поинакви множители.
Тоа е многу важна филозофија: цената не е фиксна, но не е ни произволна. Посложен пациент може да бара повеќе време, поголем ангажман и поголема одговорност. Логично е и цената да биде повисока. Но таа повисока цена мора да произлегува од однапред познати правила. Германскиот систем предвидува и можност лекарот и пациентот да договорат надомест што отстапува од стандардниот тарифен механизам, но тоа мора да биде договорено индивидуално и во писмена форма пред да биде извршена услугата, со наведување на услугата, договорениот множител и износот. Итна и акутна терапија за болка не смее да биде условена со прифаќање таков посебен договор. Тоа значи дека постои флексибилност – но и заштита на пациентот.
Минимална цена од една страна, заштита од прекумерна цена од друга
Токму тука мислам дека Македонија може да извлече поука од двата система. Од Хрватска може да се земе принципот на минимална цена. Од Германија – принципот на референтна цена и регулиран распон во кој цената може да се движи. Со други зборови, за секоја здравствена услуга би можела да постои реално пресметана основна вредност. Од неа би се определила најниската економски оправдана цена под која услугата не може да се продава. Но истовремено би постоела и референтна горна цена или стандарден ценовен распон, со што пациентот би бил заштитен од неоправдано високи цени. Повисока цена и понатаму би била можна.
На пример, поради исклучително тежок случај, подолга операција, специфична технологија, посебен имплант или друга објективна причина. Но тоа треба да биде според однапред утврдени правила, со образложение и со целосно информирање на пациентот. Така се задржува слободата на приватното здравство, но се намалува произволноста.
Како треба да се пресметува реалната цена?
Цената не треба да ја определува некој административно, без да знае колку навистина чини една медицинска услуга. Потребна е јасна методологија. Во неа треба да влезат трудот на лекарот и целиот здравствен тим, медицинските материјали, лековите и имплантите, амортизацијата и сервисирањето на медицинската опрема, стерилизацијата, користењето на просторот, енергијата, администрацијата и другите директни и индиректни трошоци.
Интересно е што ваквата логика веќе постои во македонското законодавство, барем кога станува збор за услугите во јавните здравствени установи што пациентите ги плаќаат со лични средства. Членот 47 од Законот за здравствената заштита предвидува при утврдувањето на тие цени да се земат предвид трудот на здравствените работници и тимовите, тековното и инвестициското одржување, режиските трошоци, лековите, медицинските потрошни материјали и другите потребни материјали. Министерот ја утврдува цената по претходно мислење од Фондот, а може да побара мислење и од надлежната комора. Значи, принципот дека цената треба да се заснова на реални трошоци не е нешто туѓо во нашиот систем.
Дополнителната дејност во јавните болници мора да има реална цена
Ова прашање станува уште поважно кога зборуваме за дополнителна дејност во јавните здравствени установи. Дополнителната дејност сама по себе не е проблем. Напротив, таа може да биде корисна и за пациентите, и за лекарите и за јавните болници. Но нејзината цена мора да биде реална.
Тука е интересен италијанскиот модел на хонорарна интрамурална професија (libera professione intramuraria) – приватна професионална работа на лекарите во рамките на јавниот здравствен систем. При формирањето на цените се земаат предвид надоместот на лекарот, тимот и помошниот персонал, но и трошоците на здравствената установа. Италијанските правила и нивната примена бараат тарифите да ги покриваат директните и индиректните трошоци на таквата активност, вклучувајќи ги и користењето и амортизацијата на опремата и другите организациски трошоци. Тоа е исклучително важен принцип.
Ако една јавна болница во дополнителна дејност користи операциона сала, медицинска опрема, микроскоп, фако-апарат, стерилизација, персонал, електрична енергија и простор што се финансирани со јавни средства, сите тие трошоци мора да бидат пресметани во цената на услугата. Во спротивно, цената само навидум е ниска. Делот од реалната цена што не е пресметан во услугата, всушност, го плаќаат граѓаните – преку буџетот и преку даноците на сите даночни обврзници. Пациентот можеби директно плаќа 350 евра, но ако вистинскиот трошок е поголем, разликата не исчезнува. Некој ја плаќа. Ако ја покрива јавната болница од средства обезбедени од државата, тогаш индиректно ја плаќаат сите граѓани. Тоа не е фер ниту кон даночните обврзници ниту кон приватната здравствена установа, која од сопствените приходи мора да ги плати зградата, опремата, кредитите, амортизацијата, сервисите, персоналот, стерилизацијата, електричната енергија и сите други трошоци. Затоа дополнителната дејност во јавните установи треба да постои, но со целосна пресметка на реалните трошоци.
Цените на ФЗО се посебно прашање
Од ова треба јасно да се одвојат цените на услугите што ги финансира Фондот за здравствено осигурување. ФЗО е купувач на здравствени услуги со јавни средства и треба да продолжи да ги определува цените и начинот на финансирање на услугите што ги покрива задолжителното здравствено осигурување, во рамките на законските надлежности и здравствената политика. Фондот и денес има свој официјален ценовник на здравствени услуги, кој редовно се ажурира. Тоа е сосема друг однос. Овде зборуваме за услугите што пациентот сам ги плаќа, како и за комерцијалната дополнителна дејност во јавните установи.
Кој би требало да ги утврдува правилата?
Не мислам дека решението е Министерството едноставно да напише една цена и сите да мораат да ја применуваат. Подобро решение би било да се создаде национална методологија во која би учествувале Министерството за здравство, Лекарската комора, здравствени економисти и претставници на јавниот и приватниот здравствен сектор.
Прво би се пресметала економската вредност на услугата. Потоа би се определиле минимална дозволена цена и референтен ценовен распон. Над тој распон би можело да се оди кога постојат објективни причини, но според јасно утврдени правила и со претходна информација за пациентот. Цените би можеле периодично да се ревидираат, бидејќи се менуваат платите, цените на имплантите и материјалите, медицинската технологија, енергијата и другите трошоци. На тој начин државата нема да определува колку мора да заработи една приватна болница. Но ќе обезбеди здравствената услуга да не се продава под економски оправдан минимум и пациентот да не може да биде изложен на произволно висока цена без објаснување. Не бараме повисоки цени. Бараме реални цени.
Оваа дебата не треба да се претвори во барање здравствените услуги да станат поскапи. Напротив. Минималната цена треба да го штити системот од нереално ниски цени и нелојална конкуренција. Референтната горна цена и правилата за нејзино надминување треба да го штитат пациентот од неоправдано високи цени. А можноста за оправдано отстапување треба да ја зачува професионалната и пазарната слобода. Хрватска покажува дека е можно законски да се заштити минималната вредност на приватната лекарска работа. Германија покажува дека приватната цена може да биде флексибилна, но сепак да се формира според јасни тарифни правила и да биде предвидлива за пациентот. Италија покажува дека кога приватна услуга се врши во јавна болница, таа мора да ги покрие трошоците што ги создава.
Можеби токму комбинацијата на овие принципи е добра основа и за Македонија. Не една цена за сите – туку исти и јасни правила за сите.
Д-р спец. Наум Трпеноски
Авторот е специјалист по офталмологија, доктор на медицински науки и магистер по здравствен менаџмент
