Според интензитетот и карактерот на болката, оваа болка се смета за најсилна после тригеминалната невралгија. Во стручни анкети многу жени се изјасниле дека уретералната болка е поостра и појака и од породолните болки
Автор: Прим. д-р Илберт Адеми, хирург-уролог
Пред да објасниме што е тоа бубрежна болка (ренална колика) ќе дадеме краток опис за бубрезите и другите органи на уринарниот тракт како што се уретерите (мочните канали) и мочниот меур. Бубрезите се парни органи (11 x 7 х 3 сантиметри), сместени во ретроперитонеалниот (пред стомачната обвивка) простор од последниот граден до вториот слабински прешлен. Наликуваат на зрно грав со тежина од 150 грама. На секој бубрег се разликуваат две страни – предна и задна, два краја – горен и долен и два раба – медијален и латерален. На медијалниот раб се наоѓа влез кој води до бубрежна празнина или синус. Бубрегот е составен од два дела: бубрежна срцевина и бубрежна кора. Бубрежната срцевина се состои од бубрежни пирамиди, чии врвови се насочени кон празнината односно бубрежната карлица. Уретерите се парни цевчести органи на уринарниот систем кои се протегаат од врвот на бубрежната карлица до мочниот меур. Кај возрасни, уретерите вообичаено се долги 25–30 сантиметри, со пречник од околу 2–4 милиметри. Според локализацијата, уретерот се дели на два дела: абдоминален и карличен дел. Физиолошката анатомија на бубрегот покажува дека секој човечки бубрег, на пример, се состои од внатрешна срцевина (medulla) и надворешна кора (cortex), при што последната содржи околу милиони ситни екскреторни единици наречени нефрони. Двете главни функции на бубрезите кај луѓето па и кај сите ‘рбетници се одржувањето на хомеостазата и екскрецијата на крајните производи на метаболизмот (уреа и креатинин). Во самите нефрони се одигрува процес кој се нарекува гломеруларна филтрација при што се чисти крвта и се добива урина. Формираната урина со регулирана перисталтика низ уретерите се носи до мочниот меур.
Значи, бубрезите се одговорни за филтрирање на крвта. Ако не работат правилно, тогаш крвта нема да се филтрира како што треба и штетните материи ќе се натрупуваат во нашето тело. Неправилната функција на бубрезите може да предизвика и други проблеми кои може да го нарушат нашето здравје.
Причини на бубрежна болка
Некои од најчестите причини за болка во бубрезите се камењата и инфекциите (пиелонефритис) на уринарниот тракт, но постојат низа други можни дијагнози како што се бубрежните тумори, цисти, ретроперитонеална фиброза, уретерална стриктура (стеноза или стеснување на мочоводот) и други инфламаторни заболувања на уринарниот тракт. Диференцијално дијагностички треба да се разликуваат болките причинети од аневризма на абдоменална аорта, билијарна колика, апендицит, гинеколошки патолошки состојби (оваријална торквација, екстраутерина бременост, ендометриоза и др.), заболувања на белите дробови (плеуритис), мускулна болка во грбот, невралгија, болки во ребрата и друго.
Епидемиологија
Приближно 5% до 15% од населението ќе биде погодено со појава на камен во бубрег, а од нив, 50% ќе имаат рецидивен односно повторлив камен во рок од пет до седум години од првичната презентација доколку не се преземат превентивни мерки. Над 70% од камењата се јавуваат кај луѓе на возраст од 20 до 50 години и тие се почести кај мажите отколку кај жените со фактор од околу 2:1. Пациентите со дебелина, хипертензија, позитивна семејна историја на нефролитијаза, синдром на нервозно дебело црево и/или дијабетес се изложени на зголемен ризик за формирање на бубрежни камења.
Симптоми и знаци
Бубрежната болка е ненадејна, јака и оштра и се појавува во лумбалната регија (пределот на бубрезите) предизвикана од опструкција на протокот на урина од бубрегот до мочниот меур. Симптомите на бубрежната болка или позната како ренална колика вклучуваат: интензивна болка долж страната на нашето тело помеѓу ребрата и колкот (лумбална регија), односно појава на болка во слабините со пропагација кон напред во долниот дел на стомакот, попратена со гадење или повраќање. Други симптоми кои исто така може да се појават се: болка при мокрење, крв во урината (хематурија), треска во телото, проблеми со столицата, вртоглавица, малаксаност или исцрпеност. Најчест „виновник“ за оваа состојба е бубрежно каменче кое го започнало своето „патување“ од бубрегот кон мочниот меур и заглавило некаде по пат во уретерот. Застојот на урината над пречката доведува до прерастегнатост на мочниот канал и појава на болка. Бубрежните болки настапуваат нагло, во вид на прободувања во слабината кои надоаѓаат во бранови, како резултат на периодични бранувања на мазната мускулатура на уретерот и обидот на организмот да го исфрли туѓото тело – каменчето.
Бубрежната болка по правило е еднострана. Состојбата кога каменчето е во бубрежното легенче (пиелонот) има тенденција да влезе во горниот дел на уретерот ја нарекуваме ренална колика, но доколку каменчето е во самиот уретер и е на пат до мочниот меур преку таканаречена спонтана елиминација, оваа состојба уролозите ја викаат уретерална колика. Според интензитетот и карактерот на болката, оваа болка се смета како најсилна после тригеминалната невралгија (neuralgia nervi trigemini). На некои анкети, многу жени признале дека уретералната болка е поостра и појака и од породолните болки. Кога каменчето е во бубрежното легенче болката останува ограничена во слабината, а кога каменчето ќе навлезе во мочниот канал болката се шири кон напред и надолу кон стомакот, во правец на мочниот меур. Кај мажите може да се јави болка и во тестисот. Кога камчето е заглавено пред мочниот меур се јавуваат чести нагони за мокрење, болка и печење во текот на мокрењето, што може да симулира и залаже дека се работи за воспаление на мочниот меур. Поради рефлексна поврзаност на нервните влакна, често при бубрежна колика се јавуваат и симптоми од дигестивниот тракт, како мачнина, повраќање, подуеност на стомакот и запек што може да ја насочи дијагнозата во погрешна насока, дека се работи за стомачни проблеми.
Многу често бубрежната или уретералната колика е следена со појава на крв во урината поради острите рабови на каменчето кои ја оштетуваат нежната слузница на мочните патишта. Во текот на бубрежната болка пациентот е вознемирен, не може да се смири на едно место и се обидува со промена на положбата на телото и со притисок со рака на болното место да си ги олесни тегобите. Оваа состојба болниот го принудува да се упати до најблиската здравствена установа.
Патофизиологија
Кога каменот ќе се движи од бубрежните чашки кон бубрежното легенче, ќе предизвика постојана или наизменична опструкција, со дилатација на чашките односно состојба која ја нарекуваме хидронефроза на бубрегот, а доколку каменчето влезе во уретерот предизвикувајќи урината да се врати назад во бубрегот, состојбата ја нарекуваме уретерохидронефроза.
Наизменичната опструкција често предизвикува подолготрајни непријатности и болки отколку константната блокада каде компензаторните механизми можат да го надоместат зголемениот интралуминален притисок на уретерот до одреден степен. Акутната уретерална опструкција предизвикува намалување на стапката на гломеруларна филтрација на зафатениот бубрег и ја зголемува уринарната екскреција од незасегнатата бубрежна единица, како и многу силна, измачувачка болка. Целосната опструкција на уретерот може да доведе до евентуално губење на бубрежната функција, при што оштетувањето станува неповратно, веројатно почнувајќи од само една до две недели.
Доколку каменчето е инфицирано, може да дојде и до појава на пијелонефрит или пионефроза (гноен бубрег). Оваа состојба може да биде опасна по живот и бара итна хируршка дренажа бидејќи само употребата на антибиотиците во тие момементи може биде неефикасна. Дополнително, постои ризик од можна руптура на бубрежната чашка со развој на урином. Бубрежните камења може да бидат импактирани, најчесто на една од трите локации: 1) на уретеро-пелвичниот спој, бидејќи бубрежната карлица нагло се стеснува (2 мм) за да се сретне со уретерот, 2) во близина на карличниот раб (отприлика на ниво на папакот), каде што уретерот се завртува позади, или 3) на уретеровезикалниот спој кој е најтесниот дел од уретерот (до 2 мм), така наречен интралуминален дел на мочниот меур каде што недостасува перисталтика на самиот уретер.
Движењето и елиминацијата на каменчето во мочниот меур ќе зависи од хидростатскиот притисок на уретерот. Болката е резултат на комбинација на грчеви на уретералните мускули, зголемената проксимална перисталтика од активирањето на внатрешните уретерални пејсмејкери, локализирани воспалителни промени предизвикани од самите каменчиња, бубрежниот оток со истегнување на капсулата, едем и иритација. Овие процеси ги стимулираат субмукозните рецептори за истегнување во уретерот, бубрежната карлица и капсулата кои се директна причина за болката. Од сите различни фактори кои можат да придонесат за лумбална болка и/или бубрежна болка, стимулацијата на бубрежната карлица, перипелвичната бубрежна капсула и истегнувањето на чашките, од најблиску ја имитираат типичната бубрежна болка. За жал, сериозноста и времетраењето на болката не може да се предвидува со сигурност, поради големината на каменот или веројатноста за спонтано исфрлање на помало каменче. Затоа е потребна добра дијагностификација.
Како да се постави дијагнозата
Описот на болката и прецизно земената анамнеза од пациентот се од голема помош, докторот да се посомнева дека се работи за бубрежна болка.
Ако во минатото пациентот имал бубрежна болка предизвикана од каменче, веројатноста во текот на животот повторно да се јави истиот проблем е голема. Бубрежните каменчиња се повторуваат кај 50 % од пациентите кои некогаш во минатото имале вакво искуство и три пати почесто се јавуваат кај мажи.
Дијагнозата се поставува преку комбинација на добро земена анамнеза и физички преглед, лабораториски тестови и различни снимања. Анализата на урината покажува одреден степен на микроскопска или макрохематурија (видлива крвава урина) кај 85% од пациентите со камења, но исто така треба да се проценат и знаците за инфекција (на пр., бели крвни зрнца, бактерии) па затоа треба да се земе и уринокултура. Уринарната pH вредност поголема од 7,5 може да укажува на бактериска инфекција која произведува уреаза, додека pH вредностите помали од 5,5 може да укажуваат на присуство на калкули на урична киселина. Во литературата се опишува дека само 1% од пациентите и тоа со рецидивантни каменчиња поминуваат без бубрежна болка. Се разбира дека лабораторијата е многу битна претрага со чија помош добиваме податоци за деградационите продукти како што се уреа и креатинин, електролитниот статус, крвната слика и седиментацијата како и другите лабораторијски параметри.
Една од најупотребените дијагностички методи за бубрежната болка е ултрасонографијата (ехосонографија). Бубрежната ултрасонографија може да се користи за да се утврди хидронефрозата и да се следат поголемите бубрежни камења, но честопати се случува да се пропуштат камењата помали од 5 mm во големина. Од друга страна оваа метода не е сигурен модалитет за снимање и визуелизирање на уретерални каменчиња. Затоа се прави рентген нативна на уринарен тракт со претходна припрема на пациентот давајќи му лаксатив за прочистување на дигестивниот тракт. Со оваа снимање може да се откријат околу 80% на камењата бидејќи тие се составени од аноргански минерали (пример калциум) и можат да се визуелизираат, додека камењата кои во својот состав имаат претежно органски минерали, тешко се визуелизираат (не се транспарентни). За да се откријат овие камења во уретерот се прават рентген интравенозна урографија или денес почеста употребена метода е компјутер урографија.
Терапија
Првично и најбитно е на пациентот да му се смират болките односно да се обезболи. Третманот се разбира, зависи од дијагнозата или причината зад болката. Да ли ќе има конзервативен или хируршки третман зависи од клиничката дијагноза. Доколку се работи за опструктивна уропатија третманот ќе зависи од големината, формата и позицијата на каменчето а доколку се работи за воспаление ќе се употребат антиинфламаторни лекови и антибиотици. Конзервативниот треман со состои од употреба на нестероидни аналгетици, спазмолитици, антиеметици, седативи, алфа-блокери и антибиотик односно се делува симптоматски врз клиничката слика на пациентот. Топлината односно топлите купки доста помагаат во релаксација на болката. Исто така многу битен елемент е и хидратацијата на пациентот со инфузиони раствори, бидејќи при бубрежна болка пациентот знае да дехидрира а од друга страна поради гадењето и повраќањето не е во состојба да внесе течности преку уста. Од хируршиот третман кога се работи за опструктивна уропатија (хидронефроза) како привремено решение за да се постигне дезопструкција и ослободување на мочните канали може да се направи уретерално стентирање односно пласисирање на Ј-Ј сонда во уретерот. Секако, дека оваа постапка треба добро да се анализира врз основа на големината, формата и позицијата на каменот.
Литотрипсијата е хируршка метода за разбивање на каменот. Може да биде надворешна односно екстракорпореална (ESWL) литотрипсија и интракорпореална односно внатрешна литотрипсија со помош на уретерореноскоп. Денес, имајќи широк дијапазон на ендоскопски и лапараскопски интервенции, отворената хируршка интеревнција ретко се употребува освен во неколку случаеви на пример при големи или одливни (коралиформни) камења.
Превенција
Потребно е да се внесат 3 литри вода преку ден, да се избегаваат газираните пијалоци особено тие кои содржат фосфорна киселина. Треба да се ограничи употреба на солена храна, храна богата со протеини од животинско потекло како црвеното месо, риба и јајца, храна богата со оксалати како на пример спанакот и марулите. Без оглед на разновидноста на каменчињата како што се калкциумските, уричните, цистинските, струвитните и т.н. основно правило е да се консумираат доста течности за да не се појави состојба на кристализација на урината.
