Фондот за здравствено осигурување (ФЗО) најавува промени во постапките и засилени контроли
- Нови критериуми, помалку непотребна документација, повеќе електронски постапки, но и засилени контроли. ФЗО го менува начинот на кој се добиваат боледувањата и вели дека најважно за осигурениците е дека не се укинува ниту се скратува правото на боледување, туку по петтиот ден се активираат дополнителни медицински критериуми
Бројката „пет“ предизвика најмногу реакции откако Фондот за здравствено осигурување ги најави измените на правилата за боледување. Со досегашните правила матичниот лекар можеше, врз основа на симптомите и медицинската процена, да отвори боледување до седум дена без да се применуваат дополнителните критериуми предвидени со правилникот. Со усвоените измени тој период се скратува на пет дена. Но, како што појаснува Фондот, тоа не значи дека боледувањето ќе трае најмногу пет дена.
Според Фондот за здравствено осигурување (ФЗО), ако пациентот и понатаму е болен и постои медицинска потреба од отсуство од работа, боледувањето може да продолжи. По петтиот ден се применуваат медицинските критериуми предвидени за конкретната дијагноза. Матичниот лекар и понатаму останува надлежен да ја утврдува привремената спреченост за работа до 15 дена, а за подолг период одлучува лекарската комисија на Фондот. ФЗО наведува дека со измените не се скратува правото на боледување, ниту се ограничува неговото времетраење кога постои медицинска потреба.
Што се менува?
Новите правила се дел од ревизијата на критериумите за утврдување привремена спреченост за работа. ФЗО објаснува дека значаен дел од постојните критериуми потекнуваат од 2012 година и дека целта е тие да се усогласат со современите можности на медицината и дијагностиката. Според податоците на Фондот, од 2021 до 2025 година бројот на пациенти се зголемил за 6,7 отсто, а бројот на отворени боледувања пораснал за 33,4 отсто. ФЗО ова го наведува како една од причините за преиспитување на системот.
Според Фондот, целта е истовремено да се олесни постапката за осигурениците кај кои постои медицинска потреба од боледување и да се зајакнат контролите за спречување злоупотреби.
Што би значеле измените за осигурениците?
Ако вработен се разболи и се обрати кај матичниот лекар, лекарот и натаму ќе ја проценува неговата состојба и ќе може да отвори боледување. Според објаснувањето на ФЗО, доколку боледувањето треба да продолжи и по петтиот ден, би се применувале медицинските критериуми предвидени за конкретната дијагноза. Петтиот ден, како што појаснува Фондот, не означува „крај на боледувањето“, туку граница по која се применуваат дополнителните критериуми. Тоа, според ФЗО, не значи задолжително враќање на работа по пет дена ако и понатаму постои медицинска потреба од боледување.
Измени во барањата за лабораториски испитувања и дијагностички наоди
Една од целите на измените, според ФЗО, е да се намалат непотребните административни постапки и движењето на пациентите низ здравствениот систем. Фондот наведува дека за дел од дијагнозите нема да биде потребно упатување на лабораториски испитувања, туку процената ќе може да ја направи матичниот лекар. Кај хроничните заболувања ќе може да се користат постојните дијагностички наоди, доколку се во предвидениот период на важност. Со овие решенија, според ФЗО, треба да се избегнат непотребното повторување на испитувањата и дополнителните посети на пациентите во здравствените установи.
Во кои случаи боледувањето ќе може да се утврди без лично присуство?
Според ФЗО, со измените се прошируваат случаите во кои боледувањето ќе може да се утврди без физичко присуство на осигуреникот. Фондот посебно наведува за: тешко болни пациенти; неподвижни и тешко подвижни лица; лица што се на болничко лекување. Оттаму објаснуваат дека оваа можност ќе важи и во други оправдани случаи, без да ги прецизира во соопштението. Целта, според ФЗО, е да се намалат непотребните административни постапки и движењето на пациентите низ здравствениот систем.
За овие категории, според ФЗО, целта е пациентот што поради здравствената состојба не може или тешко може да дојде во ординација да не мора дополнително да оди кај лекар само за да ја заврши административната постапка.
Повеќе електронски документи, помалку хартија
Новите правила носат и поголема дигитализација. Кога боледувањето треба да продолжи над 15 дена пред лекарска комисија, матичниот лекар ќе го доставува електронски предлогот за привремена спреченост за работа (ПСР). Според ФЗО, ова треба да ја олесни постапката за пациентот, со помалку административни обврски и помалку одење од една институција до друга.
Тешките заболувања со различен пристап
Тука правилата не треба да се читаат како универзална шема за сите пациенти. Тешките заболувања бараат различен пристап од краткотрајна инфекција или полесна здравствена состојба. Затоа новите критериуми предвидуваат посебни решенија за одредени сериозни дијагнози и состојби. Тоа е важно и од човечки аспект: пациент што се лекува од тешка болест не треба да биде ставен во иста административна процедура како човек што има краткотрајна вирусна инфекција.
Посебно внимание за бремените жени
Измените предвидуваат олеснувања и за бремените жени и доилките во одредени ситуации. Кога постои соодветна медицинска документација, целта е да не се бараат дополнителни испитувања само за да се задоволи формален услов. Особено се зема предвид и прашањето на изложеноста на јонизирачко зрачење, односно да не се бараат непотребни радиодијагностички процедури кај бремени жени кога медицинската состојба може да биде потврдена на друг начин.
Контроли и дома: ФЗО ги заострува контролите
Покрај најавените олеснувања, ФЗО најавува и засилени контроли, вклучувајќи ја и можноста за контрола кај осигуреникот за време на боледувањето, како и заеднички контроли со други надлежни институции. Фондот ги поврзува контролите со сомнежите за злоупотреби. Во март годинава ФЗО објави резултати од контрола кај 80 осигуреници, при што биле анализирани 514 боледувања. Кај 100 од анализираните боледувања биле утврдени неправилности. Контролирани биле и здравствени установи, а кај дел од нив исто така биле утврдени неправилности. Според Фондот, целта е да се заштити правото на боледување кога постои медицинска потреба и да се спречи неговото користење за неоправдано отсуство од работа.
Дали контролата значи дека мора цел ден да се биде дома?
Од најавата за контроли не може да се извлече таков генерален заклучок. Медицинската состојба, терапијата и препораките на лекарот се релевантни за тоа што пациентот смее, а што не смее да прави во текот на боледувањето, но конкретните услови треба да се разјаснат со правилникот. Според ФЗО, целта на контролите е да се спречи злоупотребата – односно користење боледување без реална медицинска причина или спротивно на утврдената медицинска состојба. Н.М.
Што е најважно да знае секој вработен?
1. Пет дена НЕ се максимум
Боледувањето не престанува автоматски на петтиот ден. Ако постои медицинска потреба, може да продолжи.
2. По петтиот ден има дополнителни критериуми
Тогаш се применуваат медицинските критериуми за конкретната дијагноза, наместо по досегашните седум дена.
3. Нема да мора секој пациент да прави лабораториски испитувања
За дел од дијагнозите, според ФЗО, нема да биде потребно упатување на лабораториски испитувања, туку процената ќе може да ја направи матичниот лекар.
4. За тешко болните се предвидуваат олеснувања
Во одредени ситуации боледувањето ќе може да се утврди без пациентот физички да оди кај лекар.
5. Повеќе работи ќе се прават електронски
Матичниот лекар ќе го доставува електронски предлогот за боледување над 15 дена. Според ФЗО, тоа треба да ја олесни постапката за пациентот.
6. ФЗО најавува засилени контроли
Фондот најавува контроли за да се спречат злоупотребите.
7. Матичниот лекар останува првата адреса
За осигуреникот и понатаму првиот чекор при здравствен проблем е матичниот лекар, кој ја проценува состојбата и го утврдува боледувањето во согласност со правилата. Неговата надлежност останува до 15 дена, а за подолг период одлучува лекарската комисија. Н.М.
Од 1 декември – но само по завршувањето на процедурата
ФЗО најави дека измените на правилникот треба да почнат да се применуваат од 1 декември 2026 година. Управниот одбор веќе ги усвои измените, а за нивната примена треба да се заврши формалната процедура – добивање согласност од Министерството за здравство и објавување во „Службен весник“. На 30 септември ФЗО соопшти дека финалната верзија е испратена на одобрување, со цел примената да започне од 1 декември. До стапувањето во сила, осигурениците треба да ги следат информациите од ФЗО и официјално објавените одредби.
Што значи бројката „пет“?
Во јавноста најлесно се памети бројката. Но бројката сама по себе не ја објаснува суштината на измените. Според ФЗО, не се менува правото на боледување кога постои медицинска потреба, туку критериумите за неговото утврдување и продолжување. Од една страна, Фондот најавува поедноставување на процедурите и намалување на непотребната документација. Од друга страна, најавува поголема контрола врз системот поради растот на бројот на боледувањата и констатираните неправилности. Токму тука ќе биде тестот на новите правила: дали ќе успеат истовремено да го заштитат болниот пациент и да ја спречат злоупотребата на правото. За осигуреникот, пак, појаснувањето на ФЗО е дека петтиот ден не значи задолжително враќање на работа ако и понатаму постои медицинска потреба од боледување. Ако боледувањето продолжува, ќе се применуваат медицинските критериуми предвидени за конкретната дијагноза. А тоа е разликата меѓу „пет дена боледување“ и „пет дена без дополнителни критериуми“. Н.М.
