Современи сознанија за етиопатогенезата, клиничката презентација, дијагностиката и терапевтскиот пристап
Автор: д-р Александра К. Спасеноска, дерматовенеролог
Розацеата е хронична, рецидивирачка инфламаторна дерматоза што примарно го зафаќа централниот дел од лицето, а кај дел од пациентите и очите. Патогенезата опфаќа нарушена вродена имунолошка реактивност, невроваскуларна дисрегулација, промени во кожната бариера и интеракција со микроорганизми, особено со Demodex folliculorum. Дијагнозата е претежно клиничка и денес се темели на фенотипови наместо на крути подтипови. Терапијата се индивидуализира според доминантните знаци и тежината на болеста, со комбинирање нега, избегнување на провокаторите, локални и системски лекови и физикални методи.
Розацеата најчесто се јавува кај возрасни, но е можна кај сите возрасни групи и фототипови. Видливоста на еритемот кај потемните фототипови може да биде помала, што придонесува за недоволно препознавање. Болеста значително влијае врз психосоцијалната благосостојба и квалитетот на животот. Не е заразна и не претставува последица на лоша хигиена.
Клинички знаци
Типични се минливото црвенило (flushing), перзистентниот центрофацијален еритем, телеангиектазиите, инфламаторните папули и пустули, чувството на печење и зголемената чувствителност на кожата.
Мултифакторска основа
Генетската предиспозиција се испреплетува со надворешните фактори и имунолошкиот одговор. Ултравиолетовото зрачење, температурните промени, топлите напитоци, алкохолот, лутата храна, физичкиот напор и емоционалниот стрес можат да предизвикаат егзацербација, но индивидуалните провокатори се разликуваат. Ниту еден фактор не е универзална причина.
Вроден имунитет и инфламација
Опишани се абнормална активација на Toll-like receptor 2 и зголемена активност на каликреин 5 (KLK5), со изменета обработка на кателицидинот во проинфламаторни пептиди, вклучително и LL-37. Овие механизми поттикнуваат леукоцитна инфилтрација, ангиогенеза и васкуларна реактивност. Вклучени се мастоцитите, неутрофилите и други клетки на вродениот и адаптивниот имунитет.
Невроваскуларна дисрегулација
Зголемената реактивност на сензорните нервни завршетоци и транзиторните рецепторски потенцијални канали (TRP) придонесува за минливо црвенило (flushing), печење, болка и вазодилатација. Хроничната инфламација и ремоделирањето на површните крвни садови учествуваат во појавата на перзистентниот еритем и телеангиектазиите.
Хистопатологија
Наодот зависи од фенотипот: површна васкуларна дилатација, перифоликуларни и периваскуларни лимфохистиоцитни инфилтрати, соларна еластоза, понекогаш грануломатозни промени, а кај фиматозната болест и себацеална хиперплазија и фиброза. Биопсија се индицира при атипична презентација или сомнение за друга дерматоза.
Клинички фенотипови и дијагностика
Современиот фенотипски пристап ROSCO ги разгледува поединечните манифестации и нивната тежина. Дијагностички фенотипови се перзистентниот центрофацијален еритем со периодични егзацербации и фиматозните промени. Во отсуство на дијагностички фенотип, комбинацијата од најмалку два главни фенотипа – минливо црвенило (flushing), папули и пустули, телеангиектазии или очни манифестации – ја поддржува дијагнозата.
Очна розацеа
Може да се појават блефаритис, дисфункција на мејбомиевите жлезди, сувост, чувство на туѓо тело, фотофобија и конјунктивална хиперемија. Болката, намалениот вид или изразената фотофобија бараат итна офталмолошка процена поради можен кератитис и корнеални компликации.
Посебни промени се:
– ринофима (rhinophyma) – зголемен нос;
– метофима (metophyma) – зголемено перничесто отекување на челото;
– отофима (otophyma) – карфиолесто отекување на ушните школки;
– гнатофима (gnathophyma) – отекување на брадата.
Овие промени се резултат на значајна хиперплазија на себацеалните жлезди и фиброза.
Диференцијална дијагноза
Во диференцијалната дијагноза се вбројуваат: акни (acne vulgaris), себороичен и периорален дерматитис, контактен дерматитис, фотодерматози, инфестација со D. folliculorum и стероидно индуцирана розацеа. Рутинските лабораториски тестови не се неопходни при типична клиничка слика. Дополнителните испитувања се насочуваат според сомнението.
Терапевтски пристап
Целта е контрола на активните фенотипови, намалување на рецидивите и подобрување на квалитетот на животот. Не постои еден лек што подеднакво ги третира еритемот, воспалителните лезии, телеангиектазиите и фиматозните промени.
Основни мерки
Се препорачуваат нежно чистење со средства без иританси, редовна употреба на емолиенси и широкоспектарна фотопротекција со заштитен фактор SPF ≥ 30, а по можност 50+. Потребно е индивидуално идентификување на провокаторите. Треба да се избегнуваат неконтролирана употреба на топични кортикостероиди на лицето, агресивни пилинзи и абразивна козметика.
Локална фармакотерапија
Папулопустуларна болест: метронидазол 0,75–1% и азелаична киселина, како 15% гел или пена, односно 20% крем, според достапноста и толеранцијата. Ефектот обично се проценува по 8–12 недели.
Перзистентен еритем: бримонидин 0,33% гел или оксиметазолин 1% крем, каде што е регистриран. Можни се иритација и парадоксално, односно повратно црвенило. Овие вазоконстриктори не ги лекуваат папулите и пустулите.
Системска терапија
Кај умерена до тешка папулопустуларна розацеа се применува доксициклин во доза од 100 мг. Антибиотската терапија треба да биде временски ограничена и клинички оправдана.
Кај рефрактерни или тешки форми, нискодозен изотретиноин може да се разгледа од страна на дерматовенеролог, со соодветно следење и строга превенција на бременост поради неговата тератогеност.
Ивермектин во доза од 12 мг се применува во случај на масивна инфестација со Demodex.
Ласерска и хируршка терапија
Пулсен ласер со боја (PDL), KTP-ласер и интензивна пулсирачка светлина (IPL) можат да ги намалат телеангиектазиите и васкуларниот еритем, во зависност од фенотипот и фототипот. Фиматозните промени може да бараат CO₂-ласер, Er:YAG-ласер, електрохирургија или хируршко моделирање. Интервенциите ги изведува соодветно обучен лекар.
Очна болест
Се препорачуваат хигиена на очните капаци, топли облоги и вештачки солзи, а по потреба и системска антиинфламаторна терапија во координација со офталмолог. Корнеалното зафаќање бара специјалистички третман.
Следење, прогноза и заклучок
Практичен алгоритам
1. Потврда на клиничкиот фенотип и процена на тежината.
2. Проверка за очни симптоми и алтернативни дијагнози.
3. Едукација, фотопротекција и бариерна нега кај сите пациенти.
4. Таргетирана терапија според доминантната манифестација.
5. Повторна процена по 8–12 недели, со приспособување на терапијата и изработка на план за одржување.
Прогноза
Текот е хроничен и флуктуирачки. Раното препознавање и индивидуализираната терапија овозможуваат добра контрола кај многу пациенти, но не треба да се ветува трајно излекување. Психолошкото оптоварување, стигматизацијата и влијанието врз секојдневието заслужуваат активна процена.
Заклучок
Розацеата е комплексна воспалителна и невроваскуларна болест, а не само козметички еритем. Фенотипскиот пристап ја подобрува прецизноста на терапијата: антиинфламаторни агенси за папулопустуларните лезии, вазоактивни препарати и светлосни технологии за еритемот, процедурални методи за фиматозните промени и навремена офталмолошка грижа за очната болест. Континуираната едукација и одржувачката нега се клучни за долгорочен успех.
