Визија за модерно, одржливо и праведно здравство (10)
Д-р спец. Наум Трпеноски
Со децении во С. Македонија го прифаќаме како нешто природно фактот дека здравственото осигурување треба да се финансира преку придонес од платата. Работникот заработува плата, од бруто-платата се издвојува придонес за здравствено осигурување, а тие средства се слеваат во Фондот за здравствено осигурување. Но дали тоа е единствениот можен модел? Очигледно не е.
Од јули 2026 година стапката за задолжително здравствено осигурување во С. Македонија останува 7,5 проценти од основицата. Заедно со другите социјални придонеси, ова претставува значајно оптоварување на трудот.
Истовремено, според Фискалната стратегија 2026–2030, Фондот за здравствено осигурување во 2026 година треба да располага со околу 56,2 милијарди денари. Од нив, околу 33,8 милијарди денари се планирани како приходи од придонеси, а околу 7,5 милијарди веќе доаѓаат како трансфер од централниот буџет. Значи, и сегашниот систем не е чист систем на финансирање само преку придонеси.
Прашањето што треба да го поставиме е едноставно: зошто здравството мора доминантно да се финансира преку оданочување на трудот?
Црна Гора покажа дека може и поинаку
Во 2022 година, Црна Гора направи радикален чекор. Во рамките на економската реформа „Европа сад“ ги укина придонесите за здравствено осигурување и премина на здравствен систем финансиран од даноци и од државниот буџет.
Европската опсерваторија за здравствени системи при СЗО го дефинира црногорскиот систем по реформата како целосно даночно финансиран систем. Една од причините за промената била зголемување на конкурентноста на пазарот на трудот и намалување на неформалната економија.
Со тоа не беше укинато здравственото осигурување, ниту беше укинат јавниот здравствен систем. Беше укинат само еден начин на негово финансирање. Тоа е суштинска разлика.
Правото на здравствена заштита повеќе не треба да произлегува од фактот дали за некого е уплатен здравствен придонес. Тоа може да произлегува од статусот на граѓанин или резидент и од принципот на универзална здравствена заштита.
Тоа не е само црногорски експеримент
Слична филозофија одамна постои во некои од најразвиените европски здравствени системи. Во Данска сите легални резиденти имаат право на здравствена заштита независно од уплатени придонеси и членство во осигурителен фонд. Данското здравство се финансира од општите даночни приходи, без посебен наменски данок за здравство. Шведскиот здравствен систем исто така е доминантно даночно финансиран. Најголемиот дел од средствата доаѓа од регионални и општински даноци и од буџетски трансфери.
Шпанија е можеби уште поинтересен пример. Таа некогаш имала здравствен систем финансиран преку придонеси од плати, но постепено преминала кон национален здравствен систем финансиран главно од општото оданочување. Денес социјалните придонеси во најголем дел се наменети за пензии и други парични социјални права, а здравството се финансира преку даноците.
Италијанскиот национален здравствен систем исто така се финансира преку национални и регионални даноци, а здравствената заштита ја обезбедуваат и јавни и акредитирани приватни установи.
Значи, финансирањето на здравството преку општите даночни приходи не е егзотична идеја. Тоа е еден од двата големи европски модели на финансирање на здравството.
Зошто ова е важно за Македонија?
Придонесот за здравство е данок врзан речиси исклучиво за трудот. Човек што работи и создава доход плаќа здравствен придонес од својата плата. Но здравствените услуги ги користи целото население: вработени, невработени, пензионери, деца и други категории граѓани.
Тогаш е легитимно да се постави прашањето дали финансирањето на едно универзално општествено право треба во толкава мера да се потпира само врз платите на вработените.
Кај буџетското финансирање товарот се распределува многу пошироко. Во финансирањето учествуваат данокот на личен доход, данокот на добивка, ДДВ, акцизите и другите јавни приходи. Со други зборови, здравството не се финансира само од трудот, туку од вкупната економска активност во државата.
Таквата промена може да го намали даночното оптоварување на платите, да создаде простор за повисоки нето-плати и да го намали мотивот за исплата на дел од платите „на рака“. Но ефектот зависи од тоа со кои приходи државата ќе го замени укинатиот придонес.
Не треба да брзаме со укинување прекуноќ
За С. Македонија не би било разумно едноставно од еден ден да се укинат 7,5 проценти и да се очекува дека проблемот сам ќе се реши. Според сегашните проекции, приходите од придонеси на Фондот во 2026 година се околу 33,8 милијарди денари. Тоа е повеќе од половина милијарда евра годишно и тие средства мора да бидат сигурно обезбедени од друг извор.
Затоа посоодветен би бил постепен премин. Стапката од 7,5 проценти би можела постепено да се намалува, на пример на 5 проценти, потоа на 2,5 проценти и конечно да се разгледа целосното укинување. Паралелно, државата би преземала сè поголем дел од финансирањето на Фондот преку општите даночни приходи.
Но мора да постои една важна гаранција: парите наменети за здравство не смеат секоја година да зависат од политичката волја на актуелниот министер за финансии. Потребна е законски дефинирана формула со која ќе се гарантира минималното ниво на јавно финансирање на здравството.
Фондот не мора да исчезне
Преминувањето од придонеси кон даночно финансирање не значи дека треба да се укине Фондот за здравствено осигурување. Напротив. Фондот може да остане главен купувач на здравствени услуги, но наместо најголемиот дел од неговите приходи да зависи од придонесите од платите, средствата би ги добивал преку јасно дефиниран трансфер од државниот буџет.
Тогаш системот станува многу поедноставен: граѓанинот има право на здравствена заштита, државата обезбедува средства, Фондот ги распределува, а парите ја следат извршената здравствена услуга.
Тука веќе доаѓаме до следната голема реформа: парите да го следат пациентот. Без разлика дали пациентот ја добил услугата во јавна или во договорна приватна здравствена установа, истата услуга, со ист квалитет и под исти услови, треба да има јасна и транспарентна цена.
Но начинот на финансирање не е доволен
Црна Гора ни дава и едно предупредување. Иако земјата премина на целосно даночно финансирање, директните плаќања на граѓаните за здравство останаа високи. Европската опсерваторија наведува дека тие изнесувале околу 38 проценти од вкупната здравствена потрошувачка во 2021 година.
Значи, само укинување на придонесите не создава автоматски добро здравство. Мора да има доволно јавни средства, добро управување со нив, реални цени на здравствените услуги, контрола на квалитетот и еднаков пристап на пациентите.
Ова е особено важно за С. Македонија. Според OЕЦД и Европската опсерваторија, директните плаќања од џеб на македонските граѓани учествуваат со околу 40–60 проценти од вкупната здравствена потрошувачка, значително повеќе од просекот на Европската Унија.
Тоа значи дека и покрај задолжителниот здравствен придонес, македонскиот граѓанин повторно плаќа значителен дел од здравствената заштита од сопствени средства.
И токму тука треба да започне вистинската дебата. Целта на здравствената реформа не треба да биде само да одговориме на прашањето кој го собира придонесот, туку како да создадеме систем во кој сите граѓани се здравствено обезбедени, финансирањето е стабилно, трудот не е непотребно оптоварен, а пациентот не мора повторно да плаќа од својот џеб за услуга за која системот веќе требало да му обезбеди заштита.
Можеби затоа вистинското прашање за С. Македонија веќе не е дали можеме да го укинеме здравствениот придонес. Прашањето е: дали сме подготвени конечно да го третираме здравството како универзално јавно право, а неговото финансирање како обврска на целото општество, а не само на платата на вработениот?
(крај)
Авторот е специјалист по офталмологија, доктор на медицински науки и магистер по здравствен менаџмент
