Автор: Примариус д-р Илберт Адеми, специјалист уролог
Хематуријата се дефинира како присуство на крв односно поголема количина на еритроцити (црвени крвни зрнца) во урината. Крвта во урината (хематурија) најчесто предизвикува розова или црвена промена на бојата и треба да поттикне медицинска евалуација. Клинички, може да се класифицира како макро хематурија (видлива за око) или микроскопска хематурија (невидлива за око). Може да биде болна хематурија на пример најчесто при опструктивна уропатија (спонтана елеминација на камен од бубрегот, уретерот, мочниот меур и уретрата) и безболна хематурија при малигни заболувања на генитоуринарниот тракт. Исто така, може да биде интермитентна (со периодични појави) и тотална (непрекинета). Хематуријата е честа, забележана кај 2% до 30% од возрасната популација. Постарите пациенти и пушачите имаат повисоки стапки на хематурија. Во светот, проценките за инциденцата на рак на бубрезите се 6 случаи на 100.000 лица годишно за мажи и 3,1 случаи на 100.000 лица годишно за жени, а проценките за инциденцата на рак на мочниот меур се 9 случаи на 100.000 лица годишно за мажи и 2,2 случаи на 100.000 лица годишно за жени, според GLOBOCAN, регистар на податоци за глобалната инциденца на рак, резултат пронајден и во мета-анализа од 2020 година.
Доколку приметите крв во урината, треба одма да се јавите на лекар. Инаку, хематуријата обично се открива при рутинска евалуација и без никакви други знаци или симптоми. Понекогаш, ова се случува при дипстик уринарниот тест на урината (обичниот седимент на урина), кој може да има високи стапки на лажно позитивни резултати. Затоа, сите случаи на хематурија мора да се потврдат во лабораторија со гледање на 3 или повеќе црвени крвни зрнца во примерокот под микроскоп. Лекарите обично ги користат водичите (протоколите) како помош за евалуација. Протоколите препорачуваат целосна евалуација кај сите пациенти на возраст од 35 години или постари кои имаат хематурија без очигледна бенигна причина. Пациентите обично се упатуваат на уролог (хирург на урогениталниот тракт), а понекогаш и на нефролог (специјалист интернист за бубрези) за оваа евалуација.
Хематуријата е сложена состојба со мноштво причини и третмани. Генерално, се препорачува соработка со уролог, а повремено и нефролог. Најдобар пристап за лекување на пациент со хематурија е да се идентификува основната причина за хематурија бидејќи етиологиите се различни и често имаат многу различни третмани. Вообичаени етиологии на хематурија кај уролошките пациенти вклучуваат инфекција на уринарниот тракт (ИУТ), уролитијаза (камења), малигнитет и траума или јатрогени причини (на пример, трауматско поставување на уретрален катетер или антикоагулантната терапија). Макро хематуријата секогаш треба да се смета за значајна и сериозна, бидејќи е знак на можен малигнитет додека не се докаже спротивното. Приближно 4% од пациентите со микроскопска хематурија и до 40% од пациентите со макро хематурија може да имаат малигнитет. Етиологијата на хематуријата може да потекнува од било кој дел долж уринарниот тракт, вклучувајќи ги бубрезите, уретерите, мочниот меур, простатата и уретрата. За подобар приказ, причините се истакнати на табела 1.
Бубрег и уретер
Специфично од бубрегот, хематуријата може да биде од гломеруларно потекло, вклучувајќи бубрежно заболување и од негломеруларно потекло, кое вклучува уролошки нарушувања. Уролошките извори на хематурија од бубрезите и уретерот може да вклучуваат маси (бенигни и малигни), инфекции, уролитијаза, артериовенски малформации и траума. Бубрежните маси може да претставуваат метастази или да бидат и примарни бубрежни тумори. Иако ретки, најчестите малигни тумори кои метастазираат во бубрезите вклучуваат белодробни, колоректални тумори, тумори на глава и вратот, градите и гастроинтестиналните тумори. Бубрежните тумори можат да бидат интрапаренхимални или уротелијални. Уротелијалните тумори на горниот тракт може да се најдат насекаде по должината на уретерите и во бубрежната карлица. Инфекцијата на бубрегот или пиелонефритисот може да предизвика микроскопска или макро хематурија. Пиелонефритисот често е резултат на асцендентна инфекција од мочниот меур (циститис) и може да доведе до состојба со високи температури и ренална колика (бубрежна болка). Овие симптоми и знаци може да бидат присутни и кај пациенти со бубрежни или уретерални калкули (камења). Тапа, пенетрирачка или јатрогена траума може да доведе до хематурија од каде било долж уринарниот тракт. Бубрезите се најчесто повредени органи на урогениталниот тракт, до 5% од цивилните трауми и 24% од трауматските повреди на абдоминалните органи. Бубрезите се особено изложени на ризик од повреди на забавување поради нивната релативно фиксирана положба од бубрежната карлица и васкуларните педикули во ретроперитонеумот. Со оглед на само 1% од уролошките повреди, повредите на уретрата се ретки. Јатрогена уретрална повреда за време на гинеколошки, уролошки или колоректални операции претставува 80% од повредите на уретрата.
Мочен меур
Причините на хематурија на мочниот меур вклучуваат траума, инфекција, хеморагичен циститис (од изложеност на зрачење и/или хемотерапија) и тумори. Руптурите на мочниот меур се категоризираат како интраперитонеални, околу 30% од случаите, екстраперитонеални 60%, и двете во преостанатите 10%. Иако повеќе од 85% од тапите повреди на мочниот меур се поврзани со фрактури на карлицата, помалку од 10% од тапите фрактури на карлицата пациентите имаат повреди на мочниот меур. Хематуријата ретко се јавува при тапа абдоминална траума поради локацијата на мочниот меур во релативно заштитена положба во карлицата. Типичното место на интраперитонеална руптура е во куполата на мочниот меур, често во услови на полн мочен меур. Екстраперитонеалните руптури на мочниот меур често се случуваат на вратот на мочниот меур или на основата на мочниот меур. Крвта во меатусот во услови на траума и фрактури на карлицата треба да го направи урологот при сомнение за повреда на уретрата или на мочниот меур. Циститис се однесува на секое воспаление на мочниот меур, без разлика дали е инфективно или неинфективно по потекло.
Инфективните причини можат да бидат бактериски, вирусни и габични. Уропатогената Ешерихија коли е најчеста причина за инфекции на уринарниот тракт. Радијацискиот цистит (цистит од зрачење) доведува до оштетување на уротелиумот преку апоптоза иницирана од оштетување на ДНК и исто така може да влијае на мускулните слоеви на мочниот меур, како и на васкуларизацијата. Хемискиот циститис може да биде од различни лекови, на пример, хемотерапија со цитостатици. Туморите на мочниот меур се честа причина за макро и микроскопска хематурија. Приближно 80% до 90% од пациентите со рак на мочниот меур имаат безболна и тотална макро хематурија. Карциномот на преодните клетки (или уротелијалниот карцином) сочинува 90% од карциномите на мочниот меур и се развива во внатрешниот слој (уротелиум) на мочниот меур. Тој е опишан како дефект на промена на полето, што значи дека може да влијае на целиот уротел, со значителен потенцијал за повторување (рецидив) поради високо малигната биологија на туморот. Останатите 10% од ракот на мочниот меур вклучуваат, но не се ограничени на сквамозни клетки, аденокарцином и мали клетки. Фактори на ризик за развој на рак на мочниот меур се пушењето, напредната возраст, машкиот пол, историјата на зрачење на карлицата или одредени хемотерапевтици (на пр., циклофосфамид), хроничното воспаление на мочниот меур (постојан катетер, хронични инфекции на уринарниот тракт), професионалната изложеност (на пример, ароматични амини , анилински бои, бензен и тн).
Простата
Простатичните причини за хематуријата во голема мера може да се припишат на бенигната хиперплазија на простатата. Хиперпластичниот процес на простатата се должи на нерамнотежа помеѓу клеточната смрт и клеточната пролиферација, што на крајот доведува до акумулација на клетките. Во овој процес, постои и израз на васкуларниот ендотелен фактор на раст, што ја прави простатата исклучително васкуларен орган склон кон крварење. Малигнитетот на простатата и воспаленијата на простатата (простатитисот), се други придонесувачи за хематурија на изворот на простатата. Бактерискиот простатитис е резултат на фокални уропатогени бактерии кои живеат во жлездата на простатата. Најчеста причина за бактериски простатитис, акутен и хроничен, е семејството на грам-негативни бактерии Enterobacteriaceae. Локално напреднатиот карцином на простата, исто така, може да предизвика хематурија.
Уретра
Уретралните причини за хематуријата вклучуваат инфекција (уретритис), уретрални маси и траума. Уретритисот е воспаление на уретрата и обично има инфективно потекло. Како и со секоја инфекција, корисни се седиментот на урината и уринокултурата, како и тестирањата за Neisseria gonorrhea и Chlamydia. Невообичаена причина за итно уретрално крварење е трауматската манипулација или отстранувањето на Фолиј катетерот (на пр. од дементен или делириозен пациент или за време на трансфери). По трауматско отстранување на катетерот, се препорачува повторно вметнување на катетерот со трајно испирање на мочниот меур.
За една добра клиничка еваулација потребно е да се земе добра анамнеза, да се направат комплет лабораторијски претраги, добар физикален преглед, да се направи цитолошка анализа на урината, да се испитат тумор маркерите на урината како што се тестот за тумор антиген на мочниот меур (bladder tumor antigen test – BTA), протеинскиот тумор маркер (nuclear matrix protein 22 – NMP22), карционоембрионскиот антиген (carcinoembryonic antigen – CEA), потоа да се направи уринокултура, па следуваат ехосонографијата на уринарниот тракт, експлоративната цистоскопија и на крај интравенозна урографија, ЦТ урографија и магнетна резонанција.
Навремената и целосна евалуација на хематуријата е од суштинско значење бидејќи доцнењето во дијагнозата може да биде сериозно. Дури и темелната евалуација може да не ја утврди причината за хематуријата. Проценките кои не наоѓаат причини се вообичаени и охрабрувачки. Сепак, хематуријата опстојува кај некои пациенти. Може да се препорача континуирано следење со лекар од примарната здравствена заштита или специјалист до 3 години. Најдобро би било ако му кажете на вашиот лекар за какви било промени во зачестеноста или сериозноста на хематуријата. Хематуријата е честа поплака кај пациентите во примарната здравствена заштита. Хематурија, генерално може да биде бенигна кај помладите пациенти без фактори на ризик, особено кај жените. Сепак, постарите поединци, особено мажите, треба да проценат за потенцијалните сериозни уролошки состојби како што се туморите. Со оглед на тоа што повеќето пациенти со хематурија до одреден степен ќе бидат подложени на уролошка интервенција, важно е ефикасно да се препознаат оние со минимален ризик од сериозна основна уролошка состојба за кои детално не е потребна интервенција, на оние со висок ризик за кои е оправдана целосната обработка со цистоскопија и на оние пациенти со веројатни нефролошки причини за кои нефролошкиот упат е разумен. Лекувањето и третманот ќе зависи од причинителот на хематуријата. Хематуријата е важен знак што може да означи сериозна болест, но во многу прилики не се идентификува специфична причина. Високиот индекс на сомнеж и добрата комуникација помеѓу клиничарот и пациентот може да резултира со образложен и разумен пристап кон евалуација и терапија.
Многу битен совет и апел до сите пациенти, доколку приметат хематурија или при нивните лабортаторијски анализи има податок за микрохематурија, одма и итно да се јават кај својот матичен лекар кој ќе ги подготви со сите потребни претраги и ќе ги упати до кај уролог или нефролог.
