Автор: Прим. д-р Илберт Адеми, уролог
Уретрална стриктура означува стеснување на уретрата предизвикана од лузни, која функционално врши ефект на опструкција на протокот на урината во долниот уринарен тракт. Последиците од оваа опструкција може енормно да го нарушат квалитетот на животот на пациентот со предизвикување нарушување на мокрењето; тие исто така можат да го оштетат целиот уринарен тракт, што резултира со губење на бубрежната функција. Затоа е од суштинско значење стриктурите на уретрата, кои можат да се појават во која било возраст и кај мажите или кај жените (иако тие кај жените се многу поретки), се препознаваат рано и соодветно се третираат.
Преваленцата во индустриските земји се проценува на околу 0,9%. Машките уретрални стриктури отпаѓаат на околу 5.000 болнички посети и 1,5 милиони амбулантски посети на годишно во САД. Стриктурата може да има големо влијание врз квалитетот на животот, што резултира со инфекција, калкули на мочниот меур, фистули, сепса и на крајот може да заврши со ренална инсуфициенција. Инциденцата на уретралната стриктура е проценета на 200-1200 случаи на 100.000 поединци, при што нагло се зголемува кај луѓе на возраст еднаква и поголема од 55 години. Морфолошки, стриктурата означува промена на уретрата со лузни. Кај мажите, corpus spongiosum – во кој е вграден во уретрата – е исто така вклучен во оваа состојба. Оваа спонгиофиброза е реакција на различни надворешни надразнувачи и може да доведе до целосна замена на сунѓерестото ткиво со ткиво со лузни. Овој ентитет на болеста може да биде клинички релевантен проблем кај пациенти со уролошка медицинска историја, бидејќи развојот на уретрална стриктура може да биде поврзана со ендоуролошки дијагностички процедури и третмани.
Етиологија
Речиси сите стриктури за кои може да се идентификува причината се стекнати. Најголемата група (45%) се јатрогени и се резултат на уретрални манипулации (трауматски од постојан катетер, трансуретрални интервенции, корекција на хипоспадија, простатектомија, брахитерапија). Така, на пример, инциденцата на стриктура на уретрата по трансуретрална ресекција на простата (најчеста интервенција на простата) е 3-5 %. Друга причина на уретрална стриктура е трауматска руптура на уретрата поврзана со фрактура на карлицата. Бактерискиот уретритис исто така може доведува до стриктура (околу 20% од случаите); а најкласично се случаевте на нетретирана гонореја. Друга воспалителна болест поврзана со уретралната стриктура е balanitis xerotica obliterans, хронична воспалителна болест чија точна етиологија не е позната.
Околу 30% од уретралните стриктури се идиопатски. Во овие случаи најверојатниот предизвикувач се смета дека е некоја заборавена помала траума што се случила долго време во минатото (на пр., повреда на перинеумот при возење велосипед). Возраста на пациентот е исто така релевантна при одлучувањето за причината на стриктура: кај пациенти помлади од 45 години, корекција на хипоспадија и траума на карлицата најчесто се дефинирани како причина, додека трансуретралните интервенции се најчести во таа возраст.
Уретрата е поделена на различни сегменти каде што може да се појави стриктура со различни форми. Сегментите што минуваат низ простатата (простатичната уретра) и мускулатура на карличниот под (мембранозната уретра) се нарекуваат како задна уретра, додека предната уретра е составена на сегментот фиксиран на карличниот под (булбарна уретра) и сегментот што минува низ висечкиот дел и глансот на пенисот (пенилна и гландуларна уретра).
Булбарните стриктури се најчести (околу 50%), проследено со стриктури на пенисот (околу 30%) и стриктури на навикуларната јама (околу 20%). Стриктурите во задната уретра се ретки и се резултат или од трауматска руптура на уретрата или од радиотерапијата при карцином на простатата.
Симптоми
Главните симптоми на уретралната стриктура се отежнато, попречено и дразбено мокрење, со зголемено (продолжено) време на мокрење и чувство на нецелосно празнење на мочниот меур, во комбинација со зголемена фреквенција на мокрење и итност. Особено кај пациентите кои претходно биле подложни на трансуретрални интервенции или имале стален катетер за време на третманот за друга болест, ваквите симптоми треба да индицираат на можност за стриктура. Но, ваквите симптоми може да бидат типични и за други заболувања како што се простатитис или епидидимитис. Некои од пациентите не се јавуваат додека немаат акутна уринарна ретенција, бидејќи рано за време на формирањето на стриктурата, мочниот меур може да го компензира зголемениот инфравезикален отпор со детрусорна хипертрофија. Ова води до пораст на интравезикалниот притисок за време на мокрењето и може да се забележи на ултрасонографија како задебелување на ѕидот на мочниот меур. Подоцна, се појавува декомпензација на празнењето и нецелосно празнење на мочниот меур, што на крај резултира со целосно задржување на урината односно ретенција. На крајот, овие промени може да доведат до секундарна опструкција на уринарниот тракт или рефлукс под висок притисок, со последично губење на функцијата на бубрезите.
Дијагноза
Покрај типичната клиничка слика, уретралната стриктура може да се дијагностицира врз основа на неговиот типичен профил на урофлоуметрија. Оваа истрага го снима протокот на урината (мерено како волумен по единица време) и на целокупното време на мокрење. Графиконот од пациент со уретрална стриктура ќе покаже продолжено време на мокрење со плато на ниско ниво. Обликот на ова крива е патогномонична за стриктура на уретрата, иако истрагата не кажува ништо за должината на стриктура или каде се наоѓа. Должината и местото на стриктурата треба да бидат познати пред да може да се планира третманот. Тоа се потврдува со ретроградна цистуретрографија, или со микциона цистоуретрографија.
Уретроскопијата може да покаже каде е лоцирана стриктурата, но доколку стриктурата не може да се помине со уретроцистоскоп, не ќе може да се добијат информации за должината на стриктурата или, бројот на повеќе можни проксимални стриктури кои можат да бидат присутни. Од оваа причина, уретроскопијата нема голема улога во дијагностичка работа на уретрална стриктура. Потребни се други примарни дијагностички процедури ултрасонографија за да се утврди каква било уринарна ретенција и ултразвучен преглед на горниот уринарен тракт да исклучи хидронефроза. Се бара и уринокултура за да исклучи акутна уринарна инфекција.
Третман
Кај пациенти со уринарна ретенција или големи количини на резидуална урина, слепата трансуретрална катетеризација на уретрата со вграден катетер треба да се избегнува, бидејќи дополнителната траума на уретралната слузница би ја влошила повеќе состојбата на уретрата. На овие пациенти треба да им се постави супрапубичен катетер односно цистостома. Откако ќе се реши акутната ретенција, мора да се спроведе дефинитивен третман на стриктурата. Основниот избор е помеѓу ендоскопските (минимално инвазивни) и отворените хируршки процедури.
Без разлика кој третман ќе биде избран, тој мора да се примени, имајќи во предвид дека стриктурите имаат тенденција да се повторуваат (рецидивираат). Колку да е пообемна стриктурата, подисталната нејзина локализација и честите претходни интервенции, ќе бидат причина за послаби долгорочни резултати во излекувањето.
Ендоуролошки интервенции
Уретрална дилатација. Со посебни инструменти (бужии) прогресивно се дилатира стриктурата се до добивањето на соодветниот калибар на уретрата. Бужирањето на уретралната стриктура е најстарата форма на третман и се користел дури и во претхристијанската ера. Во оваа постапка, спонгиофиброзата се протега, на тој начин создавајќи безброј микролезии во ткивото на лузната, што доведува до дополнителни лузни. За оваа причина, бужирањето (bougienage) може да има само привремен ефект врз опструкцијата и по правило може да се очекува стриктурата да се повтори по 4 до 6 недели. Затоа, оваа постапка треба да се користи само кај пациенти кои одбиваат хируршка интервенција или кои се несоодветни за операција (на пр. анестезиолошки) причини.
При интерната уретротомија, лузната на стриктурата ендоскопски се засекува со нож (ладен нож), што резултира со проширување на луменот. Бидејќи рабовите на раната се прошируваат, исцелувањето е со секундарна намера. Ова пак води кон формирање на лузна, објаснувајќи ја високата стапка на рецидив. Рецидивот се очекува кај најмалку 50% до 60% од случаеви; некои автори известуваат за долгорочен успех и стапки од само 20%. Стапката на рецидивот зависи од должината на стриктурата; можните подобри резултати се очекуваат само кај за кратките (<1,5 cm) стриктури или кај првичните стриктури на булбарната уретра (до 75% успех).
Интерната уретротомија треба да се користи само за лекување на кратки (<1,5 см) стриктури, или кај стриктурите на булбарната уретра. Оттука, кај посложените или рецидивни стриктури, треба да се користат отворените интервенции односно реконструктивна процедура.
Отворени интервенции
Уретропластиката, спаѓа во отворената реконструктивна интервенција. Дава значително подобри долгорочни стапки на успех отколку уретралната дилатација со бужии или интерната уретротомија. Ги има неколку методи, end-to-end уретропласика, уретропластика со препуцијален графт, букален графт или лингвален графт и тн. Со текот на времето, голем број на хируршки техники се опишани и постепено обновени, обезбедувајќи многу богат избор за реконструктивниот уролог. Точниот избор на техниката за пациентот со одредена состојба на уретралната стриктура ќе зависи од бројните фактори, најмалку вклучувајќи ги следните: претходни третмани во уретрата, број на стриктури, должината на стриктурата, локацијата на стриктурата, етиологијата на стриктурата, коморбидитетите и квалитетот на корпусот спонгиозум, околните ткива и потенцијалната големина на графтот. Оттука, произлегува дека е неопходна темелна дијагностичка процедураза да се донесе важната одлука при изборот на најадекватната опција за третман. Реконструктивната хирургија треба да се спроведува посебни центри со соодветно искуство, бидејќи тоа е единствениот начин да се постигне одличен успех.
