Автор: Д-р Африм Салиу, уролог во ОБ „Ферид Мурад“, Гостивар
Уретралните повреди обично се јавуваат заедно со мултисистемски трауми од сообраќајни несреќи, падови, или индустриски несреќи. Повредите на уретрата се делат на повреди на задна и предна уретра.
Повреди на задна уретра
Уретрална повреда се појавува кај околу 10% од машките и до 6% од женските пациенти, кои се здобиле со карлична фрактура. Девојки помлади од 17 години имаат поголем ризик од уретрална повреда во споредба со жените, тоа можеби се должи на поголема компресивност на карличните коски кај помлади девојки.
Поради тоа што задната уретра е фиксирана и за урогениталната дијафрагма и за пубопростатичните лигаменти, булбомембранозната уретра е поподложна на повреди при фрактури на карличната коска. Ендоскопските и уродинамски испитувања потврдуваат дека комплексот на мембранозниот уретрален сфинктер е склон кон вертикални авулзии интактни од булбусот испод него , и при вакви повреди неговата фукционалност е очувана. Кај деца повредите почесто се простираат и попроксимално се до вратот на бешиката поради рудиментираноста на простатата.
ДИЈАГНОСТИКА
Преглед
Уретралната дисрупција (губење на континуитетот на уретрата) е претставена со тријадата крв на меатусот, неможност за мокрење и палпабилен полн мочен меур. Поради тоа што овие и други класични наоди, како што се „високо поставена” простата или перинеален хематом како пеперутка често можат да бидат отсутни, уретралната дисрупција често прво се дијагностицира кога не може да биде поставен уретрален катетер од страна на тимот од ургентна медицина или кога катетерот е погрешно поставен во карличен хематом. Карличниот хематом често ја прекрива контурата на простатата , што резултира со грешка во дијагнозата од непалпабилна простата. Кај жени со уретрална повреда има вулварен едем и крв на интроитусот на вагината, со што се укажува на потребата за внимателен вагинален преглед во сите женски пациенти со фрактура на карлицата.
Уретрографија
Кога ќе се открие крв на уретралниот меатус, веднаш треба да се изврши ретрограден уретрограм за да се исклучи уретрален повреда . Една мал уретрален катетер (16 Ch) се става без лубрикант во fossa navikularis до 1 сантиметар, и балонот се исполнува со 1 сантиметар на вода за да се исполни луменот на уретрата . Алтернативно, Brodney клема или свиткани гази може да се користат за да направи тракција на пенисот. Пациентот треба да се стави во латерална декубитус позиција, а тоа е подобро за вршење на флуорографски испитувања кога тоа е на располагање; 25 милилитри на контрастен материјал се инјектира нежно преку 60 милилитарски шприц, и се прават снимки за време за време на инјекцијата. Директна инспекција со уретроскопија се предлага наместо на уретрографија кај жени кај кои постои сомневање за повреда на уретрата.
Првичен третман
Супрапубична цистостома
Итно поставување на супрапубична цистостома останува да биде стандардна постапка. Ова најдобро се постигнува преку мал рез инфраумбиликално, кој ви овозможува преглед и поправка на мочниот меур и соодветно поставување на широк (голем) катетер во куполата на мочниот меур. Супрапубична цистостома преку троакар е разумно да се постави кога мочниот меур е дистендиран и нема други индикации за операција.
Се повеќе, пациентите со фрактура на карличниот прстен се подложуваат на рана хируршка фиксација од ортопед со цел да се намали крварењето, да се подобри заздравувањето, и да се намали престојот во болница. Kатетерот треба да биде поставен на високо ниво во мочниот меур и тунелизиран преку кожата што е можно повисоко на средната абдоминална линија со цел цистостомата да се задржи што е можно подалеку од плочката на симфизата; ова исто така ќе ја олесни идентификацијата на врвот на простатата кога ќе се прави реконструкција на истата.
Примарна реконструкција
Обид за примарна реконструкција на со уретрален катетер е разумно кај стабилни пациенти или веднаш по повредата или во рок од неколку дена од повреда. Ние претпочитаме едноставна техника која се состои од внесување на urinaren катетер антеградно преку цистостомата,па врзување на овај катетер со друг што ќе ни овозможи овај вториот да го внесеме назад во мочниот меур.
Кога уретралениот катетер ќе се отстрани по 4 до 6 недели, императивно е да го задржи супрапубичниот катетер, бидејќи повеќето пациенти , и покрај порамнувањето на уретрата,ќе развивијат стеноза на задна уретра. Ако пациентот се мокри задоволително преку уретрата, на цистостомата може да се отстрани по 7 до 14 дена подоцна. Поставување на катетер низ повредена уретра ретко може да мине без стриктура, но кај повеќето пациенти, стенозата е блага, 1 до 2 cm во должина. Оние пациенти кои се третирано само со супрапубична цистостома буквално секогаш (96%) развиваат комплетна стеноза која подоцна ќе бара задна уретропластика. Иако порамнувањето на уретрата не може да спречи појавување на симптоматска стеноза, тоа може да го олесни изведувањето на отворена задна уретропластика со тоа што простатата и уретрата се ставаат поблиску.
Нецелосни уретрални раскинувања (дизрупции) најдобро се третираат со стентирање со уретрален катетер. Внимание е потребно бидејќи ставање на катетерот надвор од мочниот меур е многу можно; соодветното позиционирање е императив. Во никој случај не смее да се влече катетерот по поставувањето, тоа е непотребно а и може да предизвика инконтиненција.
Комплексни повреди
Во случаи на дизрупција на уретра кај жени поради фрактура на карлицата, повеќето стручњаци сугерираат итна примарна поправка, или барем уретрално порамнување преку уринарен катетер, за да се избегне последователна уретровагинална фистула или уретрална облитерација. Придружните вагинални лацерации, исто така, мораат да бидат затворени итно, за да се спречи вагинална стеноза. Одложена реконструкција е проблематична поради тоа што женската уретрата е премногу кратка (околу 4 см) да биде подложена на анастомотични поправки после нејзиното враснување со лузни.Придру`ните ректални повреди бараат отворена експлорација, поправка, иригација, и поставување на дренови. Итна реконструкција со шиење на задната уретрална дизрупција не се препорачува поради незадоволителни резултати, како што импотенција и инконтиненција, формирање на стриктури и загуба на крв во тек на операцијата.
Ендоскопски третман
Ендоскопските третмани, како што е уретротомиа интерна под око, најдобро се применуваат за селектирани кратки уретрални структури, како што се дистракциони повреди за кои што раната катетеризација постигнала уретрален континуитет. Во повеќето случаи, кога предоперативна проценка покажува дефекти од 1 сантиметар или повеќе, ендоскопските процедури, како што се сечење низ карличната лузна за да се обезбеди канал меѓу двата краја на авулзираната уретрата (т.н. “сечи-до-светло” постапки) се неефикасни и немаат никаква предност, освен скратеното оперативно време, згора на тоа, агресивните ендоскопски третмани се пропратени со компликации како што се создавање на лажен премин кој неповратно го заобиколува вратот на мочниот меур.
Хирушка реконструкција
Отворена задна уретропластика преку перинеален анастомотичен пристап е третманот на избор за повеќето уретрални дизрупциони повреди поради тоа што дефинитивно го лечи пациентот, без потреба за други процедури. Откако предоперативната процена ќе утврди дека врвот на простатата може да се достигне со перинеален пристап, пациентот се поставува во висока литотомска позиција и се прави инцизија по средишната линија или ламбда инцизија. Булбарната уретра се ослободува и мобилизира од местото на уретралниот прекин на средината на скротумот. Ожилното ткиво на уретралниот дефект се ексцидира и простатичната уретрата се идентификува на врвот на простатата. Мора да се внимава внимателно и педантно да се ексцидира целото фиброзни ткива од проксималната уретра (се додека најмалку 28 Ch бужија може да мине без отпор). Булбарната уретрата тогаш се анастомозира без тензија со простатичната уретра.
Кај 95% од пациентите, задната уретрална анастомоза ќе биде успешно постигната само преку перинеален пристап.
Компликации
Одреден степен на импотенција е забележано кај 30% до 60% од пациентите со карлични фрактура и уретрална дистракциона повреда . Сепак, компликациите од самата карличната повреда е тешко да се разликуваат од компликациите направени поради обидите за поправка на повредите на уретрата и мочниот меур. Неколку студии покажале дека пациентите третирани примарно со ендоскопска техника имаат стапки на импотенција и инконтиненција слични на оние на пациентите кои не биле третирани воопшто или биле подложени на отворена реконструкција . Некои пациенти кои стануваат импотентни по повредата, спонтано се здобиваат еректилната функција по една или две години.
По задна (постериорна) уретропластика, 12% до 15% од пациентите имаат повторливи стенози на анастомозата. За среќа, ендоскопските третмани (на пример, внатрешна уретротомија под око ) се често успешни во ова заболување бидеќи ака се елиминираат поголемиот дел на фиброзните влакна.
Повреди на предна уретра
За разлика од постериорните уретрални повреди, повредите на предна уретра се скоро секогаш изолирани.Најчесто се резултат на истегнувачки повреди, затоа што овој дел на уретрата (булбарна уретра) е поподложен на компресивни повреди поради нејзината фиксирана позиција под пубисот.Помал процент се резултат на директна пенетрантна повреда на пенисот.
Како и кај повреда на задна уретра, висок сомнеж мора да се има кај сите пациенти со тапи или пенетpантни трауми во урогениталниот регион, и тука се препорачува да се изврши уретрографија во секој случај на сомневање за уретрална повреда. Клинички знаци на предно уретрална повреда вклучуваат крв на меатусот, перинеален хематом, масовна хематурија, и уринарна ретенција. Во случаи со тешка траума, Буковата фасција може да биде нарушена, што резултира со крварење и уринарна екстравазација во скротумот. Примарниот морбидитет на ваква повреда е уретрална стриктура, кој може да стане симптоматска и до 10 години подоцна.
Примарен третман
Постои едноставна, практична класификациона шематска поделба нaпредно-уретралните повреди врз основа на радиографските наоди во: контузија, нецелосни дизрупција и комплетна дизрупција. Контузиите и нецелосните дизрупции можат да бидат третирани и само со уретрален катетер. Примарна супрапубична цистостомија е третман на избор за големи повреди на предната уретра.
Примарна хируршка интервенција се препорачува за повреди настанати од ниско-брзински прострелни проектилиели. Катетерното порамнување само по себе е поврзано со многу полоша стапка на стриктури. Дебридманот на спонгиозното тело после траумата треба да биде ограничено . Примарна супрапубична уринарна диверзија се препорачува по високо-брзинска прострелна рана на уретрата, проследена со задоцнета реконструкција.
Одложена реконструкција
Пред било која планирана процедура, треба да се изведе ретрограден уретрограм и микциона цистоуретрографија со цел да се одреди точната локација и должината на облитерираната уретра. Ехо сонографски може да се одреди должината и тежината на уретралната стриктура. Ретроградно инјектирање на физиолошки раствор во комбинација со нормалното антеградно исполнување на бешиката со урина, ќе ја исполни уретрата проксимално и дистално и со 10-MHz сонограм , лесно ќе се оцрта недистендираниот сегмент кој треба да се екцидира. Густо фиброзно ткиво од повредата често резултира со засенчување.
Анастомотична уретропластика е постапка на избор при целосно облитерирана булбарна уретра по истегнувачка повреда. Типично лузната е 1,5 до 2 см долга и треба да биде целосно екцидирана. Делимична уретрална стеноза може да биде третирана со ендоскопска инцизија со поголем успех. Сега веќе е и докажано дека повеќекратни уретротомии и дилатации со бужии нити е клинички нити економски исплатливо во третманот на уретрални стриктури. Понатаму , пациентите кои биле подложени на повеќекратни ендоскопски интервенции , имаат поголема шанса дека ќе им треба комплексна реконструктивна интервенција како на пример графт. Отворени реконструктивни интервенции треба да бидат одложени барем неколку недели после инструментализацијата се додека уретрата не се стабилизира.
