Подготвил: Ас. д-р Марјан Бошев, ЈЗУУ Клиника за кардиологија – Скопје
Дислипидемија е медицински термин кој се однесува на состојба карактеризирана со нарушување на нивото на липиди (масти, маснотии) во крвта. Понекогаш овој термин се поистоветува со терминот хиперлипидемија (синоним) – состојба која конкретно се однесува на покачено ниво на масти во крвта, најчесто холестеролот или триглицеридите. Мастите се неопходни за нормална функција на човечкото тело, но кога нивните нивоа ќе станат превисоки, тие можат да придонесат кон развој на различни заболувања, особено кардиоваскуларни заболувања (КВЗ) и цереброваскуларни заболувања (ЦВЗ). Дислипидемијата вообичаено не предизвикува симптоми правејќи ја тивок, но моќен ризик фактор за срцев удар, мозочен удар и други васкуларни компликации. Сфаќањето на причините за дислипидемија, нејзината дијагноза и третманот се клучни во намалување на кардиоваскуларниот ризик.
Примарни масти инволвирани во настанувањето на дислипидемијата се:
- Холестерол: масна супстанца која се наоѓа во секоја клетка од телото и која е од витално значење за многу физиолошки функции вклучувајќи создавање на хормони и витамин Д, како и жолчни киселини кои помагаат во варењето на храната,
- Триглицериди (TG): еден од најчестите видови масти во телото кои се чуваат во клетките од масното ткиво и се користат како извор на енергија. Покачените нивоа може да бидат асоцирани со кардиоваскуларни заболувања и метаболен синдром.
- Липопротеини: тоа се комплексни соединенија кои го носат холестеролот и триглицеридите во крвта („носачи“). Тие се категоризираат според нивната густина:
- Липопротеини со мала густина (“low-density lipoprotein” – LDL): го носат и го таложат холестеролот (LDL-c) во ѕидот на артериите водејќи до атеросклероза („лош холестерол“),
- Липопротеини со голема густина (“high-density lipoprotein” – HDL): го транспортираат холестеролот (HDL-c) од артериите до црниот дроб, намалувајќи го ризикот за создавање атеросклеротични плаки („добар холестерол“)
- Липопротеини со многу мала густина (“very low-density lipoprotein” – VLDL): содржат претежно TG и можат исто така да бидат вклучени во формирањето на атеросклеротични плаки,
- Хиломикрони (или липопротеини со ултраниска густина – “ultra low density-lipoprotein”) – тоа се липопротеини исто така богати со TG, фосфолипиди, холестерол и протеини, а се создаваат во цревата.
Дислипидемијата типично се манифестира со покачени вредности нa LDL-c, пониски вредности на HDL-c или покачени нивоа на TG, но, исто така овој назив може да се однесува на дисбалансот на поодделните липидни фракции кои може да го зголемат ризикот за кардиоваскуларни и метаболни нарушувања.
Американскиот колеџ по кардиологија (ACC) jа класифицира дислипидемијата на неколку вида:
- Хиперхолестеролемија: состојба која вклучува високи нивоа на вкупен холестерол, а се должи воглавно на покачување на LDL холестеролот. Хиперхолестеролемијата го зголемува ризикот за коронарна артериска болест (КАБ), особено кога се комбинира со други ризик фактори како хипертензија, дијабет и пушење,
- Хипертриглицеридемија: се карактеризира со покачени вредности на TG во крвта и оваа состојба е асоцирана со зголемен ризик за панкреатитис и кардиоваскуларна болест. Често се гледа кај лица со метаболен синдром, обезност и дијабетес мелитус тип 2,
- Низок HDL холестерол: ниско ниво на HDL холестерол е еден од најважните маркери на зголемен кардиоваскуларен ризик. HDL холестеролот има протективна улога бидејќи помага во чистење на вишокот холестерол од крвотокот. Ниските нивоа на HDL се често асоцирани со обезност, физичка нективност и пушење,
- Мешана дислипидемија: комбинација на патолошки нивоа липиди, често со високи вредности на LDL, високи TG и низок HDL холестерол. Овој вид често се гледа кај лица со метаболен синдром и ДМ тип 2,
- Фамилијарна дислипидемија: ова е наследно нарушување кое води до значајно покачување на нивоата на липиди. Состојби како фамилијарна хиперхолестеролемија водат до екстремно високи вредности на LDL холестерол, зголемувајќи го ризикот за рано срцево заболување. Мешана фамилијарна хиперлипидемија е друга генетска состојба која предизвикува и покачен холестерол и покачени TG.
Причини и ризик фактори за дислипидемија
Причините за дислипидемија можат да се поделат на примарни и секундарни. Примарните причини се генетски условени и тука спаѓаат неколку форми како веќе споменатите фамилијарна хиперхолестеролемија, мешана фамилијарна хиперлипидемија, понатаму хипоалфалипопротеинемија (низок HDL), фамилијарна дисбеталипопротеинемија (високи нивоа на TG) и слично. Секундарните форми се стекнати форми и тие можат да бидат последица на повеќе ризик-фактори. Така на пример, диета богата со заситени масти, т.н. транс-масти и рафинирани шеќери може да ги зголеми вредностите на LDL-c и TG и обратно, диета со висока застапеност на овошје, зеленчук и полнозрнести житарки може да ги подобри нивоата на липиди. Ексцесивната телесна тежина, особено висцералното масно ткиво (околу стомачните органи) е асоцирано со покачени нивоа на TG и намален HDL-c. Недостатокот на физичка активност води до покачени вредности на LDL-c и TG, паралелно со намалување на нивоата на HDL-c. Прекумерниот внес на алкохол може да доведе до покачување на нивоата на TG, а умерениот внес може да го намали HDL-c. Пушењето цигари не само што го намалува нивото на заштитниот HDL-c, туку исто така ја зголемува оксидацијата на LDL доведувајќи до зголемен ризик за атеросклероза и КВЗ. Некои болести можат исто така да доведат до дислипидемија, како на пример дијабетот (високи нивоа на TG и низок HDL-c), хипотироидизмот односно намалената функција на тироидната жлезда (покачен LDL-c), хроничната бубрежна болест (зголемени нивоа на липиди, особено TG), хроничната црнодробна болест и сл. Некои групи на лекови како кортикостероиди, бета блокатори и диуретици можат исто така да ги зголемат нивоата на липидите.
Дијагноза на дислипидемија
Дијагнозата на дислипидемијата примарно се базира на анализи на крв кои го мерат нивото на различни липиди во крвта. Овие анализи на крв вообичаено се изведуваат преку одредување на т.н. липиден профил. Липидниот профил вклучува:
- Вкупен холестерол: збир на севкупниот холестерол во крвта. Оптималните нивоа кај условно здрави лица треба да бидат под 5,1 mmol/l,
- LDL-c („лош холестерол“): оптималните нивоа за условно здрави лица треба да бидат под 2,6 mmol/l, додека, пак, за лица со зголемен кардиоваскуларен ризик дури и уште пониски (под 1,8 mmol/l кај оние со висок ризик, односно под 1,4 mmol/l кај оние со многу висок ризик),
- HDL-c („добар холестерол“): Нивоата треба да бидат над 1,0 mmol/l за мажи, односно над 1,3 mmol/l за жени.
- TG: Оптималните вредности треба да бидат под 1,7 mmol/l.
Скорешни студии покажале дека одредувањето на нивоата на липидите (мастите) на гладно не се разликува значајно од нивоата на липидите во крв одредени во било кој период од денот што укажува на фактот дека нивното ниво во крвта е релативно константно. Оттука, последниве години е прифатен пристапот за одредување на липидите во крв без претходно гладување. Други дијагностички тестови кои можат да се препорачаат како дополнување на стандардниот липиден профил вклучуваат генетско тестирање и одредување на аполипопротеин B (Apo B).
Третман на дислипидемија
Третманот на дислипидемијата е комплексен и вклучува промени во животниот стил (немедикаментозен третман) и медикаментозен (фармаколошки) третман.
Промените во животниот стил се состојат од:
А. Промени во навиките на исхрана што подразбира:
- зголемување на внесот на незаситени масти од извори како што се маслиново масло, авокадо, риба (лосос) што може да го подобри нивото на липиди,
- намалување и строго ограничување на внесот на заситени и транс-масти како црвено месо, полномасни млечни производи и процесирана храна што може да го намали нивото на LDL-c,
- Зголемување на внесот на растителни влакна (“fiber”): растворливи влакна (овес, зрнест зеленчук, овошје),
- Внес на храна богата со омега-3 незаситени масни киселини: ленено семе, јаткасти плодови (лешник, бадем, орев), риба и сл. Кои можат да го намалат нивото на TG и да го зголемат HDL-c.
Б. Физичка активност (вежбање)
- Аеробни вежби: најмалку 150 мин вежбање со умерен интензитет неделно може да помогне да се намали нивото на TG, да се покачи нивото на HDL-c и да се подобри севкупното кардиоваскуларно здравје,
- Вежбање со отпор – вежбање (тренирање) со отпор има исто така поволен ефект врз нивоата на липидите.
В. Контрола на телесната тежина – постигнување и одржување на здрава телесна тежина преку диета и вежби е една од најефективните стратегии за подобрување на липидниот профил.
Г. Прекин на пушење цигари: Прекинот на пуешење цигари може значајно да го зголеми HDL-c и да го намали кардиоваскуларниот ризик асоциран со дислипидемија.
Д. Ограничување на внесот на алкохол: Намалувањето и ограничувањето на внесот на алкохол може да помогне во намалувње на нивото на TG и подобрување на севкупниот баланс на липидите.
Фармаколошкиот третман се препорачува како дополнителна терапија во ситуации кога промените во животниот стил самостојно не се доволни или кога нивоата на липидите се значајно повисоки од нормалните (кај условно здрави лица), односно од препорачаните вредности за соодветната ризична група пациенти (кај пациенти со КВЗ). Клучните класи лекови за третман на дислипидемијата вклучуваат:
- Статини – најчесто препишуваната група лекови и еден од најефективните третмани за намалување на нивоата на LDL-c (нпр. atorvastatin, rosuvastatin). Статините не само што го намалуваат нивото на LDL-c, туку исто така го намалуваат воспалението (инфламацијата) на артериите и ги стабилизираат атеросклеротичните плаки на ѕидовите на крвните садови, правејќи ги клучна терапија во намалување на кардиоваскуларниот ризик,
- Езетимиб (ezetimibe) – овој лек ја инхибира (блокира) апсорпцијата на холестеролот во тенкото црево, редуцирајќи го нивото на LDL-c,
- Бемпедоична киселина – релативно нов лек кој се користи во третманот на примарна (фамилијарна) и секундарна хиперлипидемија (хиперхолестеролемија) со цел намалување на нивото на LDL-c, самостојно или во комбинација со некој од претходните класи на лекови доколку не се постигнува посакуваната контрола на LDL-c,
- PCSK9-инхибитори – тоа се моноклонални антитела (alirocumab, evolocumab) кои драматично го намалуваат нивото на LDL-c преку блокада на PCSK9 протеинот кој интерферира со чистењето на LDL,
- Инклисиран – претставува нова генерација на лек кој припаѓа на групата интерферирачка РНК (рибонуклеинска киселина) терапија. Делува преку засегање на PCSK9 протеинот во црниот дроб, односно преку т.н. „замолчување“ на генот кој го продуцира PCSK9 протеинот и ја зголемува способноста на црниот дроб за отстранување на LDL-c од крвта. Се применува кај пациенти со атеросклеротични КВЗ или кај оние со висок ризик за КВ настани како дополнување на стандардната терапија (статини),
- Секвестранти на жолчни киселини (cholestyramine, cholestypol, colesevelam) го намалуваат нивото на LDL-c преку врзување за жолчните киселини во тенкото црево превенирајќи нивна реапсорпција,
- Фибрати – примарно се користат за намалување на нивото на TG (gemfibrozil, fenofibrate). Овие лекови исто така го покачуваат нивото на HDL-c,
- Ниацин – порано се користеше за третман на покачени вредности нa TG и намалени вредности на HDL, но неговата примена значајно е намалена заради несаканите ефекти (црвенило, црнодробна токсичност и хипергликемија),
- Омега-3 незаситени масни киселини – ефикасни во третманот на покачени нивоа на TG.
Заклучок
Дислипидемијата е главен ризик-фактор за развој на КВЗ кои го заземаат водечкото место по смртност во светот. Раното откривање и навреме започнатиот третман преку промени во животниот стил и фармаколошки интревенции се неопходни во намалување на растот на КВЗ. Преку сфаќањето за класификацијата, причините, дијагностичкиот пристап и опциите за третман на дислипидемијата, здравствените работници можат да креираат индивидуални стратегии за редукција на ризикот од несакани кардиоваскуларни настани и подобрување на севкупното здравје. Регуларното мониторирање на нивоата на липиди заедно со усвојувањето на здрави животни навики останува фундаментално во долгорочниот третман на дислипидемијата.
