Автор: Асс. д-р Марјан Бошев, ЈЗУ Универзитетска клиника за кардиологија – Скопје
Дефиниција и епидемиологија. Артериската хипертензија, односно покачениот крвен притисок се дефинира како перзистентно покачување на вредностите на крвниот притисок од најмалку 140 mm Hg (живин столб) за систола (систолен крвен притисок, „голем крвен притисок“), односно 90 mm Hg (живин столб) за дијастола (дијастолен крвен притисок, „мал крвен притисок“). Во светски рамки, артериската хипертензија претставува главна превентабилна причина за кардиоваскуларни болести (КВБ) и севкупна смртност. До денес е постигнат значаен напредок на полето на епидемиологијата, патофизиологијата, ризикот асоциран со хипертензија, како и третманот, особено фармаколошкиот третман на хипертензијата. Но, и покрај сево ова, контролата на артериската хипертензија, генерално, останува незадоволителна. Последните опсервации покажуваат дека од сите лица со хипертензија околу 60% не ја лекуваат, а околу 40% ја лекуваат. Од оние што ја лекуваат, само околу 35-40% ја контролираат оптимално, со вредности под 140/90 mm Hg.
Се смета дека до 2025 година бројот на лица со дијагностицирана артериска хипертензија глобално ќе се искачи до 1,5 милијарди. Поголемиот дел од засегнатите лица со хипертензија не знаат дека ја имаат. Така, се проценува дека 1 од 4 мажи, односно 1 од 5 жени имаат артериска хипертензија. Преваленцата на хипертензијата расте пропорционално со возраста, што значи дека е почеста кај повозрасни лица. За секој пораст на вредностите на крвниот притисок за 20/10 mm Hg (систолен/дијастолен), ризикот за кардиоваскуларна смрт се зголемува за 2 пати. Оттука станува јасно зошто контролата на артериската хипертензија претставува исклучително важен здравствено-епидемиолошки проблем.
Класификација. Артериската хипертензија може да се класифицира според етиологијата (причината) на примарна и секундарна. Примарната (есенцијална, идиопатска) хипертензија е далеку почеста, опфаќа околу 90% од сите случаи и се должи на непозната причина. Со други зборови, кај пациентите со оваа форма постојат повеќе фактори кои влијаат врз појавата на хипертензијата, како што се наследните (генетските) фактори, стресот, пушењето цигари, стареењето, дебелината, дијабетот, неправилната исхрана и слично, но со сигурност не може да се потврди точната причина за хипертензијата. Секундарната хипертензија опфаќа околу 10% и може да се должи на различни, но точно познати причини за хипертензија. Такви се на пример: болести на бубрезите (ренопаренхимна или реноваскуларна болест), ендокринолошки болести (хипералдостеронизам, Кушингова болест, феохромоцитом, тироидна дисфункција, паратироидна дисфункција), кардиоваскуларни болести (коарктација на аорта), синдром на опструктивна ноќна апнеа и слично. Во понатамошниот текст доколу не е поинаку назначено, под терминот артериска хипертензија или хипертензија ќе подразбираме примарна (есенцијална) хипертензија. Друга класификација односно категоризација на артериската хипертензија е според тежината, односно според вредностите на крвниот притисок (в. табела 1).
Табела 1. Класификација на артериска хипертензија и дефиниција на степенот на хипертензија (преведено и адаптирано од Европскиот водич за третман на артериска хипертензија (2018))
Ризик-фактори за хипертензија. Постојат многубројни фактори коишто го зголемуваат ризикот за појава на хипертензија, т.н. ризик-фактори. Тие можат да се класифицираат на немодифицирачки, како што се наследните (генетските) фактори, полот, возраста и расата и модифицирачки, како што се прекумерната телесна тежина односно дебелината, ексцесивниот (претераниот) внес на сол во исхраната, ексцесивната консумација на алкохол, пушењето цигари, физичката неактивност (седентарен начин на живот), стресот, дислипидемијата (нарушеното ниво на масти во крвта), дијабетот и други. Влијанието на секој од овие фактори врз појавата на хипертензија е индивидуален и различен, но коегзистирањето на повеќе ризик фактори го мултиплицира ризикот за појава на хипертензија.
Клинички манифестации на хипертензијата. Хипертензијата е позната под името „тивок убиец“ бидејќи тоа е болест која вообичаено се појавува без некои посебни симптоми сé додека не премине во тешка форма и предизвика оштетување на целните органи, како што се срцето и крвните садови, мозокот, бубрезите и очите. Општо земено, клиничките манифестации на хипертензијата се многу шаренолики. На едниот крај од спектарот се наоѓаат асимптоматските форми со потполно отсутна клиничка манифестација (без симптоми) кадешто хипертензијата се открива сосема случајно, а на средината се наоѓаат лесните до умерено тешки симптоматски форми коишто можат да се манифестираат со вознемиреност, зашеметување, главоболка, замор, отежната толеранција на физички напор, срцебиење, отежнато дишење, стегање во градите и слично. На другиот крај, пак, се наоѓаат тешки и животозагрозувачки симптоматски форми коишто се манифестираат со акутни оштетувања на целните органи: акутен миокарден инфаркт (срцев удар), дисекција на аорта (нарушување на интегритетот и раслојување на ѕидот на аортата), акутна бубрежна слабост (откажување на бубрежната функција), акутна срцева слабост (откажување на срцевата функција), хеморагичен мозочен удар (мозочно крвавење), ретинална хеморагија (крвавење во очната мрежница) и слично. Токму заради тоа неопходен е скрининг, рана дијагноза и рано започнување на третманот со цел оптимална контрола на хипертензијата и превенција/одложување на оштетувањето на целните органи.
Дијагноза на хипертензијата. Дијагнозата на хипертензијата е релативно лесна и може да се постави на неколку начини. Мерењето на крвниот притисок во ординација или болница е најчестиот и најлесниот начин на поставување на дијагнозата на хипертензија и нејзино следење. Во согласност со повеќето водичи, дијагнозата се поставува со измерени вредности на систолен крвен притисок од ≥140 mm Hg и/или дијастолен крвен притисок од ≥90 mm Hg во ординација или болница во најмалку 2 наврати на временско растојание од 1-4 недели. Поставување на дијагнозата на хипертензија треба да се избегнува врз основа на еден преглед/мерење во ординација. Тоа може да се направи само во ситуација кога вредностите на крвниот притисок се ≥180/110 mm Hg и постои доказ за КВБ. Доколку е можно и достапно, дијагнозата на хипертензијата треба да се потврди со мерење на крвниот притисок надвор од ординација (нпр. со 24-часовно амбулантно мерење на крвниот притисок – 24h Ambulatory Blood Pressure Measurement, 24h ABPM, 24h Holter ABP или со мерење на крвниот притисок во домашни услови – Home Blood Pressure Measurement, HBPM).
Правилно мерење на крвен притисок. Правилното мерење е основен предуслов за објективна и реална проценка на крвниот притисок. Во тој поглед постојат одредени препораки како треба правилно да се мери крвниот притисок. Притисокот треба да се мери во тивка просторија со погодна температура. Околу 30-тина минути пред мерењето пациентот треба да избегнува пушење, внес на кофеин и физичка активност, понатаму да го испразни мочниот меур и да остане во седечка положба и релаксиран барем 3-5 минути пред мерењето. Не е дозволено зборување за време и помеѓу мерењата. Седењето треба да биде такашто рацете да одмораат на масата, надлактиците да бидат во ниво на срцето, грбот потпрен на наслон, нозете невкрстени и стапалата поставени рамно на подлогата. Мерењето треба да се врши со валидирана електронска (осцилометриска) направа со поставување манжетна на подлактицата. Алтернативно може да се користи калибрирана аускултаторна направа (анероидна или хибридна бидејќи живините сфигмоманометри во повеќето држави се забранети). Големината на манжетната треба да одговара на циркумференцата (обемот) на надлактицата. При секоја посета треба да се направат 3 мерења, секое на растојание од 1 минута. Потоа треба да се пресмета просек од последните две. Доколку притисокот на првото мерење е под 130/85 mm Hg, не се потребни понатамошни мерења. Мерењата се вршат паралелно на обете раце и е можно да постојат физиолошки разлики помеѓу двете раце најмногу 10-15 mm Hg. Во тој случај за објективни вредности на притисокот се земаат повисоките. Оние лица кои имаат разлика во систолниот крвен притисок на обете раце ≥15 mm Hg имаат зголемен кардиоваскуларен ризик и тоа сугерира можно постоење на атероматозна болест на крвните садови. Ако се утврди дека разликата во притисоците на обете раце е 20 mm Hg или повеќе, потребни се дополнителни испитувања. Доколку вредностите на крвниот притисок во најмалку 2 наврати (2 различни посети) се над 140/90 mm Hg, се работи за хипертензија.
Скрининг на хипертензија. Хипертензијата е доминантно асимптоматска состојба која најдобро може да се открие со имплементација на соодветни скрининг програми за општата популација. Сите возрасни лица треба да имаат измерен и евидентиран крвен притисок во нивните медицински досиеа (нпр. при редовните систематски прегледи), како и да бидат свесни за својот крвен притисок. Потоа е неопходен понатамошен скрининг на одреден временски интервал во зависност од почетните вредности на притисокот. Така, за здрави лица кои имаат оптимален крвен притисок (под 120/80 mm Hg) измерен во ординација, крвниот притисок треба да се мери најмалку еднаш на секои 5 години, а доколку има можност и почесто. Понатаму, кај оние со нормален крвен притисок (120-129/80-84 mm Hg), тој треба да се мери најмалку еднаш на секои 3 години. Пациентите со високо-нормален притисок (130-139/85-89 mm Hg) треба да го премеруваат својот притисок најмалку еднаш годишно бидејќи е релативно висока стапката на премин од високо-нормален крвен притисок во хипертензија.
„Бел мантил“ хипертензија и маскирана хипертензија. Терминот „бел мантил“ хипертензија се однесува на лица кои во ординација имаат покачен крвен притисок, но нормален крвен притисок кога се мери со 24h Holter ABP или HBPM или со обете. Обратно, маскирана хипертензија се однесува на нелекувани лица чијшто крвен притисок измерен во ординација е нормален, но е покачен доколку се мери со 24h Holter ABP или HBPM. Кај „бел мантил“ хипертензија се смета дека покачениот крвен притисок во ординација се должи на „ефектот на бел мантил“ што се јавува како спонтана реакција (пресорен одговор) при контакт на соодветното лице со медицинска сестра или доктор. Порано овие два термини се користеа само за лица кои не беа третирани за хипертензија, но денес се користат без оглед на тоа дали хипертензијата е третирана или не. Преваленцата на „бел мантил“ хипертензија варира во студиите, но генерално може да брои до 30-40% од популацијата со покачен крвен притисок во ординација. Почеста е кај повозрасна популација, кај жените и кај непушачите. Значаен „бел мантил ефект“ може да се види кај сите степени на хипертензија. Од друга страна, маскираната хипертензија може да се јави кај околу 15% од пациентите со нормален крвен притисок измерен во ординација. Преваленцата е поголема кај помлади лица, мажи, пушачи, кај оние со поголем степен на физичка активност, зголемена консумација на алкохол, анксиозност или стрес на работно место. Некои болести и состојби како дебелината, дијабетот, хроничната бубрежна болест и фамилијарната историја за хипертензија се асоцирани со зголемена преваленца на маскирана хипертензија. Некои мета-анализи и студии покажаа дека ризикот од кардиоваскуларни настани е значајно повисок кај пациенти со маскирана хипертензија наспроти оние со нормотензија.
Третман на артериската хипертензија
Целта на третманот на артериската хипертензија не е само да се намали крвниот притисок како број, туку да се намали кардиоваскуларниот ризик и ризикот од кардиоваскуларна смртност, да се намали оштетувањето на целните органи, како и да се намалат односно ублажат евентуалните симптоми. Третманот на артериската хипертензија може да биде нефармаколошки и фармаколошки.
Нефармаколошкиот третман е првата линија на третман која подразбира промени на животниот стил и исхраната, како редукција на зголемена телесна тежина, намален внес на сол во исхраната, здрава исхрана, умерена консумација на алкохол, прекин на пушење цигари, секојдневна умерена физичка активност, избегнување на стресни ситуации, квалитетен сон и слично. Во смисла на одржување на оптимална телесна тежина, се препорачува користење на т.н. индекс на телесна маса (body mass index, BMI), а се пресметува како однос помеѓу тежината (kg) и висината на индивидуата на квадрат (m2). BMI кај здрави лица изнесува од 20-25 kg/m2. Дневниот внес на сол мора да биде ограничен и тоа < 5 g, затоа што поголемиот внес е асоциран со ризик од хипертензија. Тоа значи дека мора да се внимава не само на внесот на чиста сол, туку и на храна која содржи високи концентрации на сол, како конзервирана, вакумирана и процесирана храна (конзерви, сирење, маслинки, сувомесни производи и сл.). Здравата исхрана подразбира внес на квалитетна храна во одредена количина. Треба да се практикува диета богата со полни зрна, зеленчук и овошје, полинезаситени масни киселини, со намален внес на храна богата со шеќери, заситени масти и т.н. транс-масти. Друг вид здрава храна вклучува храна богата со магнезиум, калциум и калиум, како авокадо, јаткасти плодови (орев, лешник, бадем), семиња, легуми (храна богата со влакна – фибри) и тофу. Една особено здрава диета на пример претставува т.н. Медитеранска диета. Дозволен е умерен внес на кафе, какао, зелен чај и црн чај, но, генерално, газирани пијалоци треба да се избегнуваат. Препорачаните дози на алкохол се 2 алкохолни единици за мажи, односно 1-1,5 алкохолна единица за жени дневно. Пушењето цигари е главен ризик фактор за КВБ, белодробни болести и рак и затоа се препорачува прекин. Физичката активност е задолжителна препорака за превенција и третман на покачен крвен притисок кај сите лица. Се препорачува аеробна активност од умерен степен (пешачење, трчање, возење точак, јога или пливање) во период од 30-тина минути, 5-7 дена неделно. Хроничниот стрес е силно асоциран со развој на хипертензија и затоа се препорачува максимално избегнување на стресни ситуации и практикување медитација.
Фармаколошкиот третман е комплементарен на нефармаколошкиот и изборот на лекови зависи од ризичниот профил на пациентот и коморбидитетите. Постојат неколку основни класи на лекови кои се употребуваат во третман на хипертензијата. Тоа се инхибитори на ангиотензин-конвертирачки ензим (АКЕ-И), блокатори на ангиотензинските рецептори (АРБ), калциум антагонисти, диуретици и бета блокатори. Со исклучок на комбинација на првите две класи помеѓу себе, сите останати комбинации на лекови се дозволени или препорачани во третман на хипертензијата. Актуелните водичи препорачуваат комбинација на најмалку 2 лека во третман на најголемиот број пациенти со хипертензија. Ретко може да се постигне задоволителна контрола на притисокот само со еден лек и тоа е обично кај полесни форми хипертензија и при постоење помал број ризик фактори кај индивидуата. Денес се достапни т.н. фиксно-дозни комбинации од 2 или 3 лека кои овозможуваат оптимална комбинација во точно одредени дози во форма на една таблетка кои овозможуваат еднократна апликација во текот на денот. Со тоа се постигнува намалување на бројот на таблетки на дневно ниво, намалени трошоци за пациентот, употреба на пониски дози на лековите, редукција на несаканите ефекти на лековите и оптимална контрола на притисокот. Отпочнување на антихипертензивна терапија веднаш како дополнување на нефармаколошкиот третман се препорачува кај пациенти кои имаат вредности на притисокот >20/10 mm Hg над целниот, особено доколку имаат повеќе придружни ризик-фактори. Оптималните целни вредности кај различни возрасни и ризични групи пациенти се различни. Така, кај помлада популација пациенти се препорачува притисокот да се контролира во граници од 120-129 mm Hg за систола и 70-79 mm Hg за дијастола, а кај постара популација 130-139 mm Hg за систола и 70-79 mm Hg за дијастола. Генерално, колку е поголем бројот на ризик-фактори кај еден пациент, толку е потребна поригорозна контрола на хипертензијата.
Она на што не треба да се заборави кога станува збор за лекувањето на хипертензијата е придржувањето на пациентите кон препораките и препишаните лекови од страна на лекарот. Лековите препишани од страна на лекарот мора да се земат редовно и онака како што се препишани. Не се советува прекинување и промена во дозирањето на лековите без консултација со лекар. Лековите за хипертензија треба да се земаат секојдневно. Во летните месеци од годината заради почестото и пообилното потење и загуба на течности и минерали можно е да треба дел од лековите да се редуцираат или паузираат до доаѓањето на есента, заради што треба да се направи консултација со ординирачкиот лекар.
На крај може да се заклучи дека успешно лекување и оптимална контрола на притисокот е можна само доколку се пристапи сериозно и сеопфатно, не само од страна на лекарот, туку и од страна на самиот пациент. Лекарот е должен да направи комплетна проценка на ризичниот профил на пациентот и да му укаже на пациентот на потребните промени што треба да ги направи во смисла на исхраната, физичката активност, пушењето цигари, штетните навики, стресот итн. Потоа доаѓа предвид фармаколошкиот третман односно примената на лековите во третман на покачениот крвен притисок. Пациентот, од друга страна, треба да ги почитува советите и препораките на лекарот и да се придржува кон нив. Од исклучителна важност за успехот во третманот се промените во животниот стил и навиките, како и придржувањето (атхерентноста) кон препишаната терапија. Заемната доверба помеѓу лекарот и пациентот е клуч за успешен третман на хипертензијата.
